郭文城 黃克儉

·綜述與講座·

腹腔鏡在胰腺腫瘤切除中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

郭文城 黃克儉

由于胰腺解剖上的復(fù)雜、剖腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多以及腹腔鏡技術(shù)本身的難度，導(dǎo)致腹腔鏡在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用發(fā)展緩慢。隨著手術(shù)技術(shù)日益嫻熟，手術(shù)器械的不斷完善，有關(guān)腹腔鏡下胰腺腫瘤切除的報(bào)道逐年增多。

根據(jù)胰腺腫瘤的類型、位置、范圍，腹腔鏡下胰腺腫瘤的手術(shù)方式主要有：腹腔鏡下腫瘤剜除術(shù)(僅切除腫瘤)，腹腔鏡下胰腺中部切除術(shù)(切除胰頸部，將胰體與腸吻合)，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(切除胰頭部、十二指腸和遠(yuǎn)端膽管)，腹腔鏡下胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，腹腔鏡下全胰切除術(shù)。本文將主要介紹腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)和腹腔鏡下胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)。

一、腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodentectomy, LPD)

雖然LPD較為復(fù)雜，但自1992年Gagner和Pomp完成了第1例后[1]，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)了相關(guān)病例報(bào)道，至今已發(fā)表的腹腔鏡下Whipple術(shù)[2]有146例。

由于患者的選擇對(duì)LPD的中轉(zhuǎn)手術(shù)率和可切除率都有影響,所以相對(duì)于剖腹手術(shù)而言，LPD對(duì)患者的選擇更為苛刻。文獻(xiàn)報(bào)道主要適應(yīng)證包括膽總管下端腫瘤、壺腹部腫瘤以及胰頭癌，并且要求[3]腫瘤直徑<3.5 cm、局限于胰頭、不累及胰腺頸部、不侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈。遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和(或)臟器轉(zhuǎn)移，體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2以及嚴(yán)重的呼吸循環(huán)疾病和既往有較大的剖腹手術(shù)史都是LPD的禁忌證[3]。

早期研究的LPD的短期療效不理想，術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。Gagner完成的第一例LPD[1]手術(shù)時(shí)間超過10 h，患者術(shù)后出現(xiàn)了剖腹手術(shù)常見的并發(fā)癥胃排空延遲，住院時(shí)間超過了30 d。Kooby[4]報(bào)道的2例術(shù)后都出現(xiàn)了胰漏和胃排空延遲，因此他不建議對(duì)胰腺頭部的疾病使用此術(shù)式。但隨著技術(shù)的熟練以及手術(shù)器械的進(jìn)一步發(fā)展，LPD仍然被不停地嘗試著。將146例LPD與Schmidt等[5]行胰十二指腸切除術(shù)的516例相比較，平均手術(shù)時(shí)間分別為439(284～660)min和346 min；圍手術(shù)死亡率1.3%(2例)和3.9%(20例)；術(shù)中平均出血142.8(50～770)ml 和1922 ml；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16%(主要為胰漏、小腸梗阻、肺炎、術(shù)后出血、應(yīng)激性潰瘍、胃排空延遲)和43%(心肺事件15%，胰瘺率9%，胃排空延遲7%，膿毒癥6%)；平均住院天數(shù)為18(7～39)d和18 d。由此可見，在術(shù)中出血量、圍手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，LDP具有一定的優(yōu)勢(shì)。Gagner等[6]嘗試采用了手助式腹腔鏡技術(shù)(hand-assisted laparoscopic technique, HALS)，以此成功地減短了手術(shù)時(shí)間，并避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。雖然LPD的平均中轉(zhuǎn)手術(shù)率達(dá)到46%(12%～100%)，但這與手術(shù)患者的合理選擇以及外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)均相關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)說明腫瘤本身越難與正常組織分離，其浸潤(rùn)性越強(qiáng)[4]。而剖腹手術(shù)中也有3%的患者因出血需要再次手術(shù)。

關(guān)于LPD的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果鮮有報(bào)道。2008年P(guān)ugliese等[3]回顧總結(jié)了19例資料，病理顯示11例為壺腹周圍導(dǎo)管腺癌，4例壺腹部癌，1例膽管癌，1例間葉細(xì)胞瘤。所有標(biāo)本切面病理結(jié)果都為陰性。在11例壺腹周圍導(dǎo)管腺癌中， 2例腫瘤<2 cm ，9例>2 cm；平均每例收集淋巴結(jié)13枚(4～22)，其中淋巴結(jié)陽(yáng)性占8.8%(13/147)；3例經(jīng)手助式腹腔鏡完成，3例完全在腹腔鏡下完成，剩余5例轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)。6例LPD的壺腹周圍導(dǎo)管腺癌患者的平均生存時(shí)間14(8～24)個(gè)月；而剖腹手術(shù)的5例平均生存時(shí)間23(12～30)個(gè)月。遠(yuǎn)期的生存情況，由于數(shù)據(jù)太少，很難進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。低分化和腫瘤<3 cm可能更有利于長(zhǎng)期生存[3，7]。

二、腹腔鏡下胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy, LDP)

在手術(shù)技術(shù)上LDP無(wú)需消化道的重建,所以較LPD而言更為外科醫(yī)師們接受。LDP的手術(shù)指征[8]包括囊腺癌、惡性胰島細(xì)胞瘤或胃泌素瘤、胰管細(xì)胞癌、不能作局部切除的胰島細(xì)胞瘤、胰腺假性囊腫。手術(shù)的絕對(duì)禁忌證[3]與LPD基本相同。LDP分為保脾的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)與胰腺遠(yuǎn)端加脾切除術(shù)兩種術(shù)式。對(duì)于術(shù)式的選擇，有的認(rèn)為保脾的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)可應(yīng)用于良性或非侵潤(rùn)性腫瘤，且腫瘤位置遠(yuǎn)離脾血管及脾門[8]。還有的認(rèn)為胰遠(yuǎn)端加脾切除術(shù)附帶完整的淋巴結(jié)清掃是治療胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。需要注意的是保脾手術(shù)如果只保留胃短動(dòng)脈為脾供血可能會(huì)導(dǎo)致脾梗死；而若保留脾血管時(shí)，在分離其眾多分支時(shí)需要防止出血。合理使用雙極血管封閉器，以及使用手助腹腔鏡技術(shù)直接壓迫可以有效止血。

第一例LDP是由Sussman等[10]在1996年完成的1例胰島素瘤患者的手術(shù)。至今已有795例病例報(bào)道，其結(jié)果與Lillimoe等[11]在14年間對(duì)235例剖腹手術(shù)病例的的結(jié)果相比較，平均手術(shù)時(shí)間為211 min和282 min，平均術(shù)中出血215 ml和879 ml，圍手術(shù)死亡率0.36%和0.9%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.91%和31%，平均住院天數(shù)為8.6 d(4～25.6)和15 d。在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院天數(shù)上，LDP略有優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)一些學(xué)者[12-14]對(duì)LDP和剖腹手術(shù)進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果都表明在平均術(shù)中出血上， LDP有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的優(yōu)勢(shì)。LDP的中轉(zhuǎn)開腹率為15.7%(0～53%)。能否成功進(jìn)行LDP，腫瘤的位置和對(duì)脾動(dòng)脈的分離是十分重要的[15]。Velanovich[16]報(bào)告56例，其中15例行LDP，按照患者的年齡(相差<10歲)、性別、病理診斷(惡性病變，囊性病變，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或是慢性胰腺炎)進(jìn)行配對(duì)，LDP組與剖腹組比較，平均住院天數(shù)為5 d和8 d(P=0.02)，胰漏發(fā)生率均為13%，嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率為20%(3/15)和27%(4/15)，恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間為3周和6周(P=0.03)。CPC(central pancreas consortium)于2008年發(fā)表的8個(gè)中心5年內(nèi)共同完成的病例對(duì)照研究[14]，總病例數(shù)達(dá)667人，其中159人行LDP，根據(jù)患者的美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)身體狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(ASAgrade)百分值、切除的胰腺長(zhǎng)度、腫瘤大小、腫瘤類型以及診斷進(jìn)行配對(duì)，兩組的胰漏發(fā)生率(18%對(duì)11%)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是在平均術(shù)中出血(357 ml對(duì)588 ml，P<0.001)、并發(fā)癥發(fā)生率(40%對(duì)57%，P=0.003)、切脾率(70%對(duì)88%，P<0.001)以及住院天數(shù)(5.9 d對(duì)9.0 d,P<0.001)上統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，LDP明顯優(yōu)于剖腹組。國(guó)內(nèi)邵逸夫醫(yī)院在6年間收集胰體尾良性病例23例[17],其中剖腹12例,LDP 11例，LDP組術(shù)后腹腔引流時(shí)間為6.1 d,住院天數(shù)7.9 d,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%(1例為胰漏合并肺部感染)，剖腹組分別為8.7 d(P<0.05)、10.8 d(P<0.05)、50%(肺部感染1例，不全腸梗阻1例，腹腔積液2例，胰漏2例)，可見，LDP組在術(shù)后腹腔引流時(shí)間與住院天數(shù)上有明顯優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于胰腺良性腫瘤,LDP的長(zhǎng)期結(jié)果令人滿意。Takaori等[8]報(bào)道了5例內(nèi)分泌腫瘤(胰島素瘤2例，無(wú)功能性內(nèi)分泌瘤2例，胰高血糖素瘤1例)，其中3例成功完成保脾的LDP，2例胰島素瘤患者在隨訪的3年內(nèi)健康狀況良好，沒有代謝性疾病，另外3例無(wú)病期分別為手術(shù)后49、48、8個(gè)月。Fenandez-Cruz等[18]報(bào)道的22例黏液性囊腺瘤，1例交界性黏液囊腺瘤，3例漿液性囊腺瘤術(shù)后均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，平均隨訪時(shí)間為38個(gè)月。

LDP與剖腹手術(shù)在對(duì)惡性腫瘤切除的有效性上沒有差異(8%對(duì)7%，P=0.8)。Pugliese等[10]報(bào)道9例惡性腫瘤，其中胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC) 5例，胰實(shí)性假乳頭狀瘤1例，卵巢細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移1例，腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移1例，非霍奇金淋巴瘤1例，6例行LDP加脾切除術(shù)。胰實(shí)性假乳頭狀瘤患者術(shù)后無(wú)病間期長(zhǎng)達(dá)4年。5例PDAC患者平均隨訪30個(gè)月，其中2例于術(shù)后7個(gè)月和9個(gè)月病死，另外3例(2例轉(zhuǎn)為剖腹)帶病生存，平均生存時(shí)間18個(gè)月，平均無(wú)病期12個(gè)月。

對(duì)于PDAC，切緣陰性對(duì)術(shù)后生存率意義重大[4]。在ESPAC-1(The European Study Group for Pancreatic Cancer-1,歐洲胰腺癌研究組1)的研究中[10]，切緣陰性較切緣陽(yáng)性的PDAC患者術(shù)后中位生存時(shí)間更長(zhǎng)(16.9個(gè)月對(duì)10.9個(gè)月，P=0.006)。在Fenandez-Cruz的13例PDAC患者[18]，再轉(zhuǎn)剖腹的患者中切緣陽(yáng)性率(67%)較剖腹手術(shù)高。這可能說明LDP對(duì)患者的選擇十分重要，分離越困難，切緣陽(yáng)性可能越大。但擴(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃與胰腺腫瘤的長(zhǎng)期生存率沒有明顯的關(guān)系[4]。由于PDAC的5年生存率低于5%，而對(duì)于可切除性的PDAC患者經(jīng)過篩選后的5年生存率接近10%～15%，所以還沒有可信的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估LDP對(duì)PDAC患者長(zhǎng)期預(yù)后的意義。

三、其他術(shù)式

腹腔鏡下腫瘤剜除術(shù)(laparoscopic enucleation)主要用于胰腺的內(nèi)分泌腫瘤(未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移之前)以及囊腺瘤等良性胰腺腫瘤，手術(shù)過程較為安全，且已被許多作者報(bào)道。一項(xiàng)總結(jié)性報(bào)道[19]，101例的死亡率為0，并發(fā)癥發(fā)生率為47%(48/101)，其中胰漏率29.3%，平均手術(shù)時(shí)間132 min(50～290 min)，轉(zhuǎn)剖腹率23.3%，平均住院天數(shù)7.8 d(1～32 d)。需要注意的是，腫瘤若是靠近胰頭部的胰管，那么剜除術(shù)后發(fā)生胰漏的可能性很高[8]。腹腔鏡下胰腺中部切除術(shù)已經(jīng)在胰腺內(nèi)分泌性腫瘤和黏液囊性瘤中應(yīng)用[15,20-21]。腹腔鏡下全胰切除術(shù)主要應(yīng)用于胰腺多囊性病變[22]。

四、總結(jié)與展望

腹腔鏡應(yīng)用于胰腺腫瘤的根治性切除已不再少見,在國(guó)內(nèi)也已開展并獲得一定成功。無(wú)論是哪一種術(shù)式，在具有豐富的腹腔鏡外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作下都是可行的。短期的術(shù)后結(jié)果(如圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率)不差于剖腹術(shù)，甚至在術(shù)中出血、住院天數(shù)、恢復(fù)速度方面LDP都明顯優(yōu)于開腹，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。在長(zhǎng)期隨訪結(jié)果中，良性腫瘤切除的預(yù)后良好；惡性腫瘤的長(zhǎng)期生存率與剖腹手術(shù)相類似。然而手術(shù)的相對(duì)禁忌證因歐亞人種差異等原因還需進(jìn)一步制定，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟、手術(shù)切除的范圍、淋巴結(jié)清掃的范圍以及病理檢測(cè)標(biāo)本的范圍、數(shù)目，都需明確并統(tǒng)一。目前仍缺乏胰腺腹腔鏡下和剖腹手術(shù)的大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，尤其是術(shù)后長(zhǎng)期生存情況和生活質(zhì)量等對(duì)比研究。

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2010-02-12)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.029

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