劉 洪， 邵長卿， 郭 濤， 楊雙雙

肺炎性假瘤的X線表現(xiàn)與肺癌極為相似，因此術(shù)前確診極為困難。通過回顧性分析我院2000至2009年收治的26例肺炎性假瘤患者的臨床資料,總結(jié)其診療特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者中男20例，女6例，平均年齡53歲。12例有臨床癥狀(46.2%)：咳嗽3例，胸痛3例，咳血(量少)2例，發(fā)熱1例(體溫高時(shí)達(dá)39℃)，胸悶氣短1例，繼發(fā)肺炎1例，體重下降1例；14例無癥狀，均為查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部腫塊。發(fā)現(xiàn)病變至手術(shù)時(shí)間為半個(gè)月至2個(gè)月不等，其中15例經(jīng)過至少半個(gè)月抗感染治療，復(fù)查胸部CT，腫塊無明顯變化。

1.2 臨床檢查 在纖維支氣管鏡檢查的10例中，8例發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜充血水腫，變形或狹窄，右中葉5例，右上葉1例，左上葉、左下葉各1例；細(xì)胞學(xué)檢查有1例疑似惡性腫瘤，6例發(fā)現(xiàn)慢性炎癥細(xì)胞，1例無陽性發(fā)現(xiàn)。6例行肺穿刺活檢術(shù)顯示為慢性炎癥，細(xì)胞學(xué)涂片中含大量淋巴細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。痰涂片未見癌細(xì)胞及抗酸桿菌。胸部CT掃描顯示右肺病變17例，其中孤立類圓結(jié)節(jié)11例，塊狀結(jié)節(jié)及多形結(jié)節(jié)6例；左肺病變9例，孤立結(jié)節(jié)5例，塊狀結(jié)節(jié)及多形結(jié)節(jié)4例。病變位于左上縱隔區(qū)1例，右下縱隔區(qū)2例誤診為神經(jīng)鞘膜瘤，16例位于肺周邊。腫塊直徑2～8 cm，大多呈圓形或類圓形致密影，邊界清楚，密度均勻，6例有毛刺及分葉狀，3例有鈣化斑疑似肺結(jié)核，6例伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，2例有胸膜牽拉征。術(shù)前初步診斷為肺炎性假瘤7例，肺癌12例，肺結(jié)核3例，畸胎瘤1例，神經(jīng)鞘膜瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤1例。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)行肺葉切除14例，肺楔形切除9例，肺段切除3例，均同時(shí)行腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)。術(shù)中均行快速冰凍切片，報(bào)告炎性假瘤19例，良性病變6例，1例疑似肺癌。術(shù)后石蠟切片證實(shí)均為炎性假瘤，腫大淋巴結(jié)均為反應(yīng)性增生，其中組織細(xì)胞型12例，漿細(xì)胞型6例，淋巴細(xì)胞型5例，混合型3例。全組手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。

2 討論

2.1 臨床常見誤診原因 肺炎性假瘤較為少見，在胸科疾病中的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一。意大利學(xué)者M(jìn)elloni等[1]關(guān)于成年人肺部炎性假瘤的研究里發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)的發(fā)病率分別為1.2%、0.04%、0.3%，并指出這些數(shù)據(jù)的差異性是由于此病難以診斷造成的，即使是組織細(xì)胞學(xué)檢查有時(shí)也難以確診，最終確診還是依賴于術(shù)后病理檢查。本組行纖維支氣管鏡檢的10例患者中有1例細(xì)胞學(xué)檢查疑似惡性腫瘤，術(shù)中冰凍切片中有1例(1/26)疑似惡性細(xì)胞，后經(jīng)石蠟切片證實(shí)均為炎性假瘤，說明炎性假瘤的最終診斷依賴于術(shù)后病理切片。肺炎性假瘤的臨床癥狀和X線、CT表現(xiàn)與肺癌及肺部的良性腫瘤極為相似，因?yàn)樵錾牧鰳幽[塊外形可以不一，包膜可以完整也可以因炎癥浸潤而不完整呈分葉狀，所以術(shù)前診斷較為困難，誤診率高。我們曾統(tǒng)計(jì)分析國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的809例，誤診率為89.5%，我院1986至2000年收治的38例術(shù)前誤診率為76.3%[2]。本組26例術(shù)前診斷為肺炎性假瘤7例，誤診率為73.1%。

肺炎性假瘤有多種組織分型和復(fù)雜的生物學(xué)行為，主要由病灶的慢性炎細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞和梭形細(xì)胞等細(xì)胞構(gòu)成[3]。本病發(fā)病沒有性別差異，通常沒有癥狀，兒童無癥狀發(fā)病約占20%，成人無癥狀發(fā)病約占66%[1]。本組26例中有臨床癥狀者12例(46.2%)，因瘤體生長和炎性浸潤而表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咳血及發(fā)熱等肺部疾病癥狀。按照組織病理學(xué)特征可以分為3種類型：(1)機(jī)化性肺炎型，病理特征是呼吸道上充滿肥大的成纖維細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞和混合組織細(xì)胞；(2)纖維組織細(xì)胞型，最常見，病理特征是以梭形肌纖維母細(xì)胞為主；(3)淋巴組織細(xì)胞型，較少見，病理特征是混合淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和少量的纖維結(jié)締組織[4-5]。本組26例中組織細(xì)胞型12例，漿細(xì)胞型6例，淋巴細(xì)胞型5例，混合型3例，均證實(shí)了以上分型的確切性。肺炎性假瘤的生物學(xué)行為也較為復(fù)雜，這是在術(shù)前常被誤診為肺癌的原因。有學(xué)者主張將肺炎性假瘤分為2型：(1)沒有外侵的肺炎性假瘤，一般少有臨床癥狀，CT表現(xiàn)腫塊周圍邊緣光滑，手術(shù)以楔形切除為主。(2)伴有周圍組織外侵的肺炎性假瘤，年輕患者較多伴有明顯的臨床癥狀，常擴(kuò)大手術(shù)范圍或切除不徹底[6]。

2.2 減少肺炎性假瘤的誤診率 肺炎性假瘤發(fā)病機(jī)制尚不明確，各文獻(xiàn)也有相關(guān)病因的報(bào)道。Alam等[7]報(bào)道了1例皮肌炎致肺炎性假瘤，我們先期報(bào)道的38例肺炎性假瘤患者中10例有呼吸道感染史[2]，顯示了炎性假瘤的形成源于肺部慢性炎癥形成的病灶機(jī)化。綜合分析病情，特別是對無癥狀肺部腫塊患者，以及長時(shí)間帶瘤生存的患者，進(jìn)行肺炎性假瘤的鑒別診斷是必要的。我們在遇到?jīng)]有細(xì)胞學(xué)診斷的肺部腫塊時(shí)，常規(guī)把肺炎性假瘤作為第一鑒別診斷，故誤診率由原來的76.3%降為73.1%。肺炎性假瘤X線表現(xiàn)多數(shù)邊緣光滑，但亦有邊緣不規(guī)則者，故不能以X線作為特異性診斷。在磁共振的表現(xiàn)中T1為中信號強(qiáng)度，T2為高信號強(qiáng)度。肺部組織細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷率，如遇肺周圍型腫塊可以通過經(jīng)皮穿刺，遇中央型可行纖支鏡檢查。無論是漿細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型還是組織細(xì)胞型，因肺炎性假瘤偶有惡變可能，最好的治療方法是手術(shù)切除，手術(shù)越徹底越好。

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