吳紅兵 毛志福 王志維 劉朝兵 胡小平

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科,湖北武漢 430060)

主動(dòng)脈夾層多在深低溫停血循環(huán)下手術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,極易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、多臟器損傷,圍手術(shù)期處理直接關(guān)系到患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005年6月—2008年11月,我院血管外科手術(shù)治療117例主動(dòng)脈夾層患者,其中男性91例,女性26例;平均年齡56(27～76)歲;Stanford A 型50例,Stanford B 型67例;急性97例,慢性20例;馬凡綜合征5例,合并中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全36例,心包積血15例,左側(cè)胸腔積液12例,長(zhǎng)期高血壓病69例,腎功能不全3例,糖尿病15例,鏡下血尿15例。所有患者均經(jīng)CT或磁共振確診。彩色多普勒超聲波檢查明確主動(dòng)脈瓣病變的性質(zhì)及程度、內(nèi)膜破口位置、是否有心臟壓塞等。

1.2 手術(shù)方法 均在深低溫停血循環(huán)下手術(shù),Stanford A型患者行Bentall+全弓+支架象鼻術(shù)(術(shù)中支架系統(tǒng)直視下植入)28例,Wheat+全弓+支架鼻術(shù)8例,升主動(dòng)脈及全弓置換+支架象鼻術(shù)14例;Stanford B型行支架象鼻術(shù)67例。

1.3 術(shù)前治療 積極控制心率、血壓及支持治療,必要時(shí)給予抗生素。

1.4 術(shù)后監(jiān)護(hù) 患者術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、肝腎功能、尿液量、胸腔引流液及各系統(tǒng)癥狀、體征。

1.5 術(shù)后治療 應(yīng)用機(jī)械通氣,直至病情穩(wěn)定后脫機(jī)。應(yīng)用抗生素、血管活性藥、脫水劑、胃腸道和腎功能保護(hù)劑、祛痰藥、止血藥。必要時(shí)給予補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等。大出血時(shí)開(kāi)胸止血,腎功能衰竭時(shí)行血液透析治療。

2 結(jié) 果

117例患者,住院病死3例,1例病死于術(shù)后早期失血性休克,1例病死于術(shù)后多器官功能衰竭,1例病死于感染性心內(nèi)膜炎。術(shù)后并發(fā)癥:一過(guò)性腦功能紊亂11例;腦血管意外6例(腦栓塞2例,腦出血4例),其中5例出院時(shí)處于恢復(fù)期,另1例患者家屬要求放棄治療并出院,18 d后死于多器官功能衰竭;血管吻合口出血予開(kāi)胸止血5例;聲音嘶啞2例;腎功能衰竭1例,經(jīng)血液透析治療后好轉(zhuǎn)。

本研究中,患者出院隨訪113例,隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。1例因院外抗凝不當(dāng)突發(fā)腦出血死亡,5例腦血管意外患者處于康復(fù)期,2例聲音嘶啞患者好轉(zhuǎn)。無(wú)再次手術(shù)者,所有患者無(wú)胸痛、無(wú)神志改變等癥狀。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi),使主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫,并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展的一種少見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病。根據(jù)病情可以選擇保守治療、介入治療或手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療是主動(dòng)脈夾層最重要的治療方式,手術(shù)在全麻深低溫停血循環(huán)下進(jìn)行,應(yīng)盡可能地徹底切除主動(dòng)脈撕裂處的內(nèi)膜,應(yīng)用人工血管重建主動(dòng)脈,如單純升主動(dòng)脈人工血管置換、帶瓣膜人工血管置換、人工血管主動(dòng)脈半弓或全弓置換或“象鼻”手術(shù)等[2]。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,極易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、多臟器損傷,所以圍手術(shù)期處理非常重要,直接關(guān)系到患者的預(yù)后。

3.1 心臟 主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈、心包積液、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、術(shù)中心肌缺血再灌注損傷及深低溫停血循環(huán)等都可導(dǎo)致術(shù)后心功能不全、心律失常,其中以室性心律失常最為多見(jiàn)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,缺血再灌注心律失常的發(fā)生率可達(dá)50%～70%[3]。所以,應(yīng)該24 h實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。如有心肌缺血表現(xiàn),可應(yīng)用硝酸甘油;如有心律失常,可應(yīng)用抗心律失常藥,但首先應(yīng)排除有無(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。心功能不全時(shí),從靜脈途徑給予正性肌力藥、利尿劑。本研究患者術(shù)后心律失常多為短暫性的,常與患者神志和精神改變、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂有關(guān)。如果未影響血液循環(huán),一般無(wú)需急于抗心律失常治療。當(dāng)這些病因得到糾正后,心律失常多能自行逐漸好轉(zhuǎn)。如果心律失常持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn),則給予抗心律失常藥物。

3.2 血壓 高血壓是主動(dòng)脈夾層最重要的病因[4]。術(shù)后患者的神志、精神狀態(tài)等都可能致血壓波動(dòng)較大,所以要密切監(jiān)測(cè)血壓。由于吻合口多、創(chuàng)面大,適當(dāng)控制血壓對(duì)減少術(shù)后出血十分必要。血管活性藥均由微量注射泵從深靜脈均勻注入,根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。務(wù)必保證尿液量,四肢末梢需保暖,血中乳酸水平需穩(wěn)定,防止血壓驟升、驟降。控制血壓首選硝普鈉,血壓控制不理想者多與鎮(zhèn)靜不足有關(guān),充分的鎮(zhèn)靜是控制血壓的基礎(chǔ)。主動(dòng)脈夾層累及大血管分支、吻合口狹窄、支架是否封閉左鎖骨下動(dòng)脈等均可能導(dǎo)致四肢血壓不一致,置換術(shù)后兩側(cè)肢體血壓力差應(yīng)在20 mmHg以下。如果存在明顯的壓差,應(yīng)根據(jù)病情及術(shù)中情況分析,并密切注意患肢的末梢血供,明確是否需要再次手術(shù)。對(duì)術(shù)后血壓降低,在排除出血、血容量不足、心功能不全后,要反復(fù)輸入大量的膠體、血液制品。術(shù)中機(jī)體缺氧所致高乳酸血癥引起代謝性酸中毒,此時(shí)周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性下降,需要較多的血管活性藥才能維持血壓。在控制血壓時(shí),我們強(qiáng)調(diào)要綜合考慮、做到平穩(wěn)過(guò)渡。當(dāng)血壓出現(xiàn)波動(dòng)時(shí),不能一味快速調(diào)整血管活性藥,否則血壓波動(dòng)更大,勢(shì)必容易導(dǎo)致夾層破裂及腦血管意外。此時(shí)要綜合考慮患者的神志和精神狀態(tài)、血容量、酸堿平衡等,排除這些因素對(duì)血壓的影響后,再逐漸調(diào)整血管活性藥物,從而做到使血壓平穩(wěn)過(guò)渡。心率的控制也非常重要,有研究[5]比較了嚴(yán)格控制心率小于60次/min與心率大于等于60次/min對(duì)B型主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療的影響,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制心率小于60次/min能明顯提高其內(nèi)科治療的效果。

3.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管的硬化、夾層累及腦部重要血管、深低溫停血循環(huán)等都可導(dǎo)致腦缺血、缺氧性損傷,最常見(jiàn)為大腦皮層彌漫性缺氧及脊髓缺血,導(dǎo)致意識(shí)障礙甚至癱瘓[6]。術(shù)后密切注意患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、意識(shí)狀況、四肢活動(dòng)情況、病理反射等,綜合判斷患者的意識(shí)以決定是否繼續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥等。對(duì)于部分深低溫停循環(huán)的患者,留置脊髓減壓管有利于監(jiān)測(cè)及降低顱內(nèi)壓,一般情況下顱內(nèi)壓維持在10～15 mmHg,當(dāng)顱內(nèi)壓過(guò)高時(shí),緩慢引流部分腦脊液,切忌過(guò)快,防止發(fā)生腦疝。術(shù)后常用甘露醇,但要注意避免并發(fā)低鉀和高鈉血癥。如有腎功能不全,可用白蛋白或甘油果糖。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí),要充分鎮(zhèn)靜,但要間斷停藥觀察神志恢復(fù)情況,時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng),以免導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。避免高熱,降低體溫,特別頭部溫度,是保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)有效的方法。本研究病例中發(fā)生一過(guò)性腦功能紊亂11例,給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);發(fā)生腦血管意外6例,其中腦栓塞2例,腦出血4例,經(jīng)積后極治療5例出院時(shí)處于恢復(fù)期,1例患者的家屬要求放棄治療而出院,18 d后死于多器官功能衰竭。一過(guò)性腦功能紊亂最為常見(jiàn),患者多表現(xiàn)為情緒激動(dòng)、煩躁不安、不配合治療等精神癥狀,個(gè)別患者表現(xiàn)為譫妄,給予脫水劑、抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物后,能較快治愈。對(duì)腦血管意外者,主要是術(shù)后要密切注意患者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科協(xié)助診治。本研究病例中有1例因院外抗凝不當(dāng)突發(fā)腦出血死亡,提示院外指導(dǎo)十分重要,同時(shí)患者對(duì)出院醫(yī)囑的依從性也不容忽視。

3.4 胃腸道 主動(dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈所致部分腹腔臟器供血不足、深低溫停血循環(huán)所致胃腸道黏膜損傷、術(shù)后應(yīng)激性潰瘍等均可使患者出現(xiàn)胃腸道功能障礙[6]。腹主動(dòng)脈手術(shù)后,手術(shù)的刺激對(duì)腹腔內(nèi)臟功能有比較大的影響,需每小時(shí)測(cè)量腹圍,觀察有無(wú)腹膜后出血;觀察有無(wú)腹脹、腸鳴音的次數(shù)、大便情況及有無(wú)消化道出血等。檢測(cè)胰腺、肝臟、胃腸道的酶是否升高,動(dòng)脈血乳酸是否升高,腹腔血供障礙時(shí),個(gè)別患者首先表現(xiàn)為動(dòng)脈血乳酸升高。多數(shù)患者拔管2 h左右可以開(kāi)始少量進(jìn)食。對(duì)帶呼吸管道時(shí)間較長(zhǎng)的患者,特別注意需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,不能一味強(qiáng)調(diào)腸外營(yíng)養(yǎng),早期進(jìn)食對(duì)胃腸功能恢復(fù)有好處。對(duì)不能進(jìn)食的患者,在行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí),要及時(shí)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡,并要注意營(yíng)養(yǎng)成分,維持氮平衡和供給足夠的熱量。

3.5 腎臟 急性腎功能衰竭是主動(dòng)脈夾層術(shù)后病死的重要原因[7],發(fā)生率約15%。它與術(shù)前夾層累及腎動(dòng)脈、長(zhǎng)期高血壓致腎功能不同程度損傷,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中腎臟缺血、大量輸注血液制品、術(shù)后血容量不足等因素有關(guān)。術(shù)后常有一過(guò)性腎功能異常。本研究病例中并發(fā)腎功能衰竭1例,請(qǐng)腎內(nèi)科協(xié)助診治,經(jīng)血液透析治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后透析對(duì)患者內(nèi)環(huán)境、血液循環(huán)穩(wěn)定的負(fù)面影響也不容忽視,它增加感染的風(fēng)險(xiǎn),肝素化后機(jī)體出血、透析對(duì)血細(xì)胞的破壞等反而可能加重患者病情,故腎功能衰竭要積極預(yù)防。一旦發(fā)現(xiàn)腎功能異常,要密切監(jiān)測(cè)、積極治療,盡量避免腎功能衰竭。

3.6 呼吸系統(tǒng) 主動(dòng)脈夾層手術(shù)創(chuàng)傷大,呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng),易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。術(shù)后大量輸注血液制品,特別是深低溫停血循環(huán)時(shí)肺的缺血再灌注損傷,均可造成肺功能損傷,導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能不全,甚至病死。應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎尾縓線片,檢查痰(包括痰量、顏色、氣味、培養(yǎng)等)。避免肺部感染,促進(jìn)呼吸道分泌物的排出。本研究病例術(shù)后呼吸道分泌物較其他心臟手術(shù)后病例多,肺部常可聞及濕羅音,常出現(xiàn)低氧血癥,這充分說(shuō)明深低溫停血循環(huán)對(duì)肺損傷非常大。應(yīng)用抗生素防治肺部感染,延長(zhǎng)呼吸機(jī)支持時(shí)間,對(duì)患者肺功能是有力的支持。由于應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,患者處于被動(dòng)體位,故體療非常重要。有時(shí)甚至經(jīng)過(guò)單純有效的體療后,患者的血氧飽和度就能得到明顯的改善。

3.7 內(nèi)環(huán)境 內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是患者恢復(fù)的基礎(chǔ),包括動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、電解質(zhì)、血氧、酸堿平衡、血乳酸等。主動(dòng)脈夾層術(shù)后內(nèi)環(huán)境常發(fā)生紊亂,應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)檢查。隨時(shí)糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、貧血等。深低溫停血循環(huán)嚴(yán)重破壞患者凝血機(jī)制,破壞血小板,術(shù)后可能會(huì)有血小板減少,要特別注意。

3.8 抗生素的應(yīng)用 由于應(yīng)用外來(lái)的管道,大血管手術(shù)后抗生素的應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),易致院內(nèi)感染及真菌感染、腸道菌群失調(diào)等。所以要及時(shí)做痰培養(yǎng)、糞便培養(yǎng),以便選用敏感的抗生素。發(fā)現(xiàn)真菌感染時(shí)及時(shí)加用抗真菌藥。本研究有1例術(shù)后并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎,病情無(wú)法控制,最終病死。術(shù)后早期常給予強(qiáng)有力的廣譜抗生素,每天查1次血常規(guī),了解感染控制情況。每2～3 d做1次細(xì)菌培養(yǎng)并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。特別要注意并發(fā)真菌感染,應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,否則并發(fā)嚴(yán)重的真菌感染后治療就非常困難。

3.9 出血 主動(dòng)脈夾層術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)面滲血,引流量多,甚至發(fā)生吻合口破裂出血。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和心包、縱隔引流量,根據(jù)血壓、中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積,綜合判斷是否存在血容量不足,并決定晶體、膠體補(bǔ)液量。術(shù)后保持心包、縱隔引流管通暢,引流量超過(guò)100 mL?h-1時(shí),提示有活動(dòng)性出血,做好開(kāi)胸手術(shù)的準(zhǔn)備。本研究術(shù)后出血6例,除1例死于出血性休克,其余5例均積極開(kāi)胸止血,效果良好。主動(dòng)脈夾層等大血管手術(shù)患者一旦發(fā)生術(shù)后出血,多數(shù)病情比較嚴(yán)重,很快出現(xiàn)出血性休克。所以,一旦明確有活動(dòng)性出血,要快速開(kāi)胸止血,否則延誤手術(shù)時(shí)機(jī),將造成嚴(yán)重后果。

總之,主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者病情危重、復(fù)雜,涉及機(jī)體每一個(gè)器官,必須對(duì)以神經(jīng)、呼吸、循環(huán)為重點(diǎn)的各系統(tǒng)進(jìn)行密切監(jiān)護(hù),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,積極防治各系統(tǒng)并發(fā)癥,才能使主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后順利康復(fù)。

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