郭振武

中西醫(yī)結(jié)合是醫(yī)學(xué)隨著科學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的必然趨向，但是中西醫(yī)結(jié)合又是一個(gè)兩大理論體系交融、滲透與合流的漫長(zhǎng)過(guò)程，在不同時(shí)代有不同的歷史任務(wù)，現(xiàn)在不應(yīng)該還在是否取消中醫(yī)的錯(cuò)誤爭(zhēng)論，這樣會(huì)造成學(xué)術(shù)思想的混亂，影響我們中西醫(yī)和諧發(fā)展的進(jìn)程。中醫(yī)藥幾千年的歷史證明，對(duì)人類(lèi)的健康做出了巨大貢獻(xiàn)，新世紀(jì)面對(duì)世界性的重大災(zāi)難和急性傳染病嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)和國(guó)際整體醫(yī)學(xué)（傳統(tǒng)和替代醫(yī)學(xué)）蓬勃發(fā)展的形勢(shì)，機(jī)遇與挑戰(zhàn)同在，使命感與緊迫感促使我們自我反省和發(fā)憤有為。在1年高達(dá)150億美元的國(guó)際中藥貿(mào)易額中，中國(guó)僅占3%，在美國(guó)中藥銷(xiāo)售額占前10名的沒(méi)有中國(guó)。當(dāng)然其中原因是多方面的，總起來(lái)說(shuō)是我們中藥還沒(méi)有真正在國(guó)際市場(chǎng)中占有一席之地。2003年頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥條例》進(jìn)一步明確了對(duì)中醫(yī)藥學(xué)應(yīng)該遵循繼承、發(fā)展的原則，并為該原則提供了法律保證。我們能夠做的是兩方面，一是深入研究和開(kāi)發(fā)中藥和加快臨床的實(shí)踐，二是中藥制劑綜合有效性的測(cè)定，必須走出生物醫(yī)學(xué)模式線性思維的禁錮，用系統(tǒng)思維復(fù)雜的方法做出合理解釋[1]。

中藥臨床包含了太多的內(nèi)容，所以它是多學(xué)科參與的一項(xiàng)工作，需要中西醫(yī)醫(yī)生，中藥臨床、中藥藥理、毒理、中藥化學(xué)、制劑、質(zhì)量控制、新藥研制、中藥管理等多部門(mén)的協(xié)同，關(guān)鍵是嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范，客觀的嚴(yán)密方法，確保藥物的科學(xué)性、安全性與有效性，以適應(yīng)市場(chǎng)對(duì)中藥的需求和廣大患者對(duì)醫(yī)療的期盼。中藥臨床應(yīng)用不單是治療方法的增加，而是從整體上豐富和發(fā)展了醫(yī)學(xué)，從生態(tài)、生命、疾病認(rèn)識(shí)的高度，實(shí)踐了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[2]。

醫(yī)學(xué)模式是人們對(duì)自身健康和疾病特征、本質(zhì)的高度概括。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的轉(zhuǎn)型，出現(xiàn)工作節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)激烈，導(dǎo)致心理精神疾病增多，生態(tài)環(huán)境惡化與生活方式不良，造成疾病譜的變化。生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)時(shí)代和社會(huì)發(fā)展的需要，走向“生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式是歷史的必然。中醫(yī)理論，以人為本，重視和強(qiáng)調(diào)心理、社會(huì)、環(huán)境等因素，特別是“天人合一”、“形神合一”學(xué)說(shuō)，注意到環(huán)境與人類(lèi)災(zāi)害，軀體與身心疾病的辨證關(guān)系。人與自然和諧共存，順天應(yīng)時(shí)，成為世人的共識(shí)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“心者，君主之官神明出焉……。”神明，就是進(jìn)行思維和全身生理機(jī)能的特殊功能，由心主宰意識(shí)活動(dòng)，分為神、魂、魄、意、志五種，這五種神志都屬于心。《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志。”這些理論給中藥臨床指出了三個(gè)具體要求：一是治病要以人為本，以病為標(biāo)；二是要身神兼治；三是把審證用藥與辨證施治貫徹始終，全面體現(xiàn)中醫(yī)整體恒動(dòng)觀。

1 中藥臨床應(yīng)用的基本原則

1.1 中西結(jié)合 臨床醫(yī)者談到中藥的應(yīng)用，就會(huì)認(rèn)為必須是傳統(tǒng)的回歸，還要回到古方古藥，容易忽略?xún)蓚€(gè)問(wèn)題，一是不去充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供的診斷資料和信息，對(duì)疾病的診治缺乏定性與定量的把握；二是中、西醫(yī)各自為戰(zhàn)，缺乏平等的會(huì)商和統(tǒng)一的協(xié)同，以致影響中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果。所以中藥臨床的前提是面對(duì)病人，醫(yī)學(xué)與疾病的斗爭(zhēng)中，中西醫(yī)都是多兵種作戰(zhàn)的組成部分，只有認(rèn)定中西醫(yī)結(jié)合，才能發(fā)揮一加一大于二的作用。

1.2 辨證辨病 中藥的應(yīng)用必須遵循中醫(yī)的辨證施治原則，又要充分運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷方法，做到既辨證又辨病，即既有整體觀念又有局部定位，既有疾病分型又有疾病分期，從生物醫(yī)學(xué)的線性思維，走向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)思維。

系統(tǒng)方法要求我們把疾病如實(shí)作為一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)。疾病是整體機(jī)能失調(diào)的反映，診斷和治療的注意點(diǎn)，不僅是局部病灶，而且注意整體機(jī)能的維護(hù)、調(diào)節(jié)和康復(fù)，故而強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病診斷治療的整體性。系統(tǒng)方法強(qiáng)調(diào)從廣泛的互相聯(lián)系中認(rèn)識(shí)疾病，注意點(diǎn)不僅在器質(zhì)性結(jié)構(gòu)方面，而且從非器質(zhì)結(jié)構(gòu)方面，多因素、多變量的交叉作用方面考慮問(wèn)題，故而強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病診斷治療的綜合性。系統(tǒng)方法還強(qiáng)調(diào)從有序性動(dòng)態(tài)上認(rèn)識(shí)疾病，注意點(diǎn)不僅是局部定位性認(rèn)識(shí)，而且要注意局部病變引起整體有序性變化。所以診斷疾病不應(yīng)靜止而應(yīng)動(dòng)態(tài)變化地看問(wèn)題，時(shí)時(shí)分析研究決定和影響疾病發(fā)展的主要矛盾以及矛盾的轉(zhuǎn)化，注意解決疾病的局部與整體，表象與本質(zhì)，正邪消長(zhǎng)的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)診治疾病不同時(shí)間、不同病期的變化，審證立方，辨證施治。

臨床上常用的中醫(yī)辨證多是病因病理辨證，如八綱辨證，表里概括病邪侵入的深淺與病勢(shì)的輕重；虛實(shí)反映正邪的消長(zhǎng)，寒熱說(shuō)明疾病的性質(zhì)和人體對(duì)病邪的反映狀況，陰陽(yáng)則是總綱，對(duì)疾病性質(zhì)的總概括。臟腑辨證指疾病累及的部位，腹部外科疾病以腑證多見(jiàn)，臟腑相為表里，臟病可以及腑，腑病亦可以傳臟，相互聯(lián)系，構(gòu)成復(fù)雜的征象。其他如六經(jīng)及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是對(duì)熱性病的辨證方法，在臨床上也可參照應(yīng)用，還要運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診病手段，影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查或一些特殊檢查，對(duì)病人病位、病因、病理、病性以及機(jī)體正邪對(duì)比和消長(zhǎng)情況，形成一種綜合的、全面的、辨證的認(rèn)識(shí)程序，才能適應(yīng)中醫(yī)把人體、疾病放到生態(tài)環(huán)境這個(gè)系統(tǒng)背景上，進(jìn)行辨證施治，調(diào)動(dòng)機(jī)體與環(huán)境之間，物質(zhì)、信息、能量交換的漲落，推動(dòng)機(jī)體向疾病痊愈的方向轉(zhuǎn)化。

臨床應(yīng)用中藥是在對(duì)疾病的診斷，從相對(duì)清晰加上相對(duì)模糊的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，在治療上強(qiáng)調(diào)“證”，因?yàn)榧膊〉亩嘁蛐院筒±淼膹?fù)雜性，特別強(qiáng)調(diào)疾病是動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，對(duì)于危急重癥患者，不能為尋求清晰的病因，去做過(guò)度的檢查，耽誤過(guò)多的時(shí)間，延誤治療。所以提出中藥的臨床應(yīng)用，診斷是相對(duì)清晰和模糊辨證，用藥是在總體辨證的基礎(chǔ)上，分析主要矛盾，預(yù)測(cè)疾病發(fā)展趨向，分步施治，跨期用藥，在治療過(guò)程中不斷深化對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和優(yōu)化治療方案。

1.3 循證優(yōu)化 循證醫(yī)學(xué)（evidence-based-medicine,EBM）又稱(chēng)證據(jù)醫(yī)學(xué)。其定義為：明確、明智、審慎地應(yīng)用最佳證據(jù)作為臨床決策的方法?？筛爬椋貉C醫(yī)學(xué)就是遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。

1984年加拿大Mc Master University臨床流行學(xué)及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)部提出了一套醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)原則，指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何為自己的臨床決策尋找最佳的證據(jù)，并將其稱(chēng)為循證醫(yī)學(xué)，引起了國(guó)際有關(guān)方面的注意。循證醫(yī)學(xué)是一種方法學(xué)，是終身自我學(xué)習(xí)的過(guò)程，是個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與外在系統(tǒng)收集到證據(jù)的結(jié)合，將大量的信息轉(zhuǎn)化為處理實(shí)際問(wèn)題的方法和決策的依據(jù)。

臨床中藥的應(yīng)用，循證醫(yī)學(xué)一方面為尋求最佳用藥提供了科學(xué)依據(jù)，另一方面由于中藥多種藥物組合的復(fù)雜性，簡(jiǎn)單證據(jù)的方法，有些效果得不到合理的解釋?zhuān)瑥亩艿缴镝t(yī)學(xué)線性思維的束縛。因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生除為多因素外，還有并存疾病以及疾病引起的并發(fā)癥，這種疾病的組合，在診斷時(shí)就不是一加一的問(wèn)題，其次，中藥治療又是多種藥物的組合，同樣不是藥物單純的相加，疾病的復(fù)雜性與藥物組合的復(fù)雜性，都不能從現(xiàn)有的簡(jiǎn)單檢測(cè)方法中得到驗(yàn)證，所以在強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的同時(shí)又要注意一時(shí)不能取得證據(jù)的現(xiàn)象，不能予以否定，應(yīng)該留下更大的空間，在方法學(xué)進(jìn)步的同時(shí)必將得到更合理的證據(jù)。

中藥臨床的應(yīng)用，要按照中藥“理、法、方、藥”的組方要求。不是藥物的任意堆積，只有依法用藥，進(jìn)行優(yōu)化組合，才能落實(shí)辨證施治的目的。

中藥組方的基本規(guī)律有四：⑴中、西醫(yī)兩法治病的有效組合；⑵一般的疾病，用中藥的單味藥或幾種單味“藥”的組合，如大黃沖服，如二妙散（黃柏、蒼術(shù)）；二姜丸（干姜、高良姜）等。⑶“方”的組合。中醫(yī)辨證，疾病比較復(fù)雜需用中藥方的組合，例如急腹癥中既有少陽(yáng)之邪，宜小柴胡湯，又有陽(yáng)明之實(shí)，宜小承氣湯，故選大柴胡湯，是兼有小柴胡與小承氣，既可祛少陽(yáng)之邪，又可治陽(yáng)明之實(shí)，此為方的組合，旨在優(yōu)化中藥的多靶位性，擴(kuò)大療效。⑷“法”的組合。對(duì)于嚴(yán)重疾病，往往是多種疾病共存，諸多病證交錯(cuò)，互為因果，相互加重，這時(shí)中藥的應(yīng)用則需要多法齊用，互補(bǔ)增效，就像現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)，需要多兵種協(xié)同一樣。臨床上膽道嚴(yán)重感染，內(nèi)毒素血癥，全身性炎癥反應(yīng)綜合征，這時(shí)的中藥治療，就需要補(bǔ)益扶正法、清熱解毒法、活血化淤法、通里攻下法，四法并用，辨證加減，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)組合，才能濟(jì)病救危，挽大樓之將傾。

1.4 宏觀調(diào)控 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為人類(lèi)疾病的防治，提供了有利的技術(shù)支撐，但是一些疾病還是得不到根治，短時(shí)期內(nèi)腫瘤、病毒還不能殺滅，還有不少生活方式病，如糖尿病，影響著人們的生命質(zhì)量和生活幸福度。疾病的發(fā)生小的說(shuō)是機(jī)體內(nèi)部功能的平衡紊亂，大的說(shuō)是人與社會(huì)、生態(tài)、環(huán)境的和諧失調(diào)，醫(yī)學(xué)的功能已經(jīng)從醫(yī)院內(nèi)個(gè)體醫(yī)療功能轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)重大災(zāi)難或急性傳染病預(yù)防和應(yīng)急決策，進(jìn)行跨地區(qū)、跨學(xué)科的應(yīng)對(duì)和干預(yù)的社會(huì)功能。對(duì)疾病的治療不僅是局部的切除或依賴(lài)抗生素對(duì)細(xì)菌的殺滅，而是與疾病共存，認(rèn)定機(jī)體局部的不平衡是經(jīng)常的，平衡是暫時(shí)的，更多的要把握機(jī)體整體的平衡，關(guān)鍵是以更多的人文關(guān)懷，中西醫(yī)結(jié)合的中藥應(yīng)用，旨在對(duì)機(jī)體正常生理的維護(hù)和功能的調(diào)節(jié)，提高免疫力和加強(qiáng)機(jī)體對(duì)疾病的耐受，把局部損害控制在最小范圍，站在生命的高度，進(jìn)行宏觀調(diào)控，盡力去減輕病人痛苦，延長(zhǎng)生命。

疾病的發(fā)生發(fā)展，往往是從局部臟器的病理?yè)p害，影響到鄰近器官或系統(tǒng)發(fā)生疾病，進(jìn)而引起全身整體的功能失調(diào)或多器官衰竭。在中西醫(yī)結(jié)合對(duì)疾病的治療中，在注意局部治療的同時(shí)，更要注意整體的把握，即只有全局的大平衡，才能有利于局部疾病從病理向康復(fù)的轉(zhuǎn)化，才不致使疾病從局部發(fā)展到整體的紊亂。所以，中醫(yī)藥的應(yīng)用不僅注意單一的局部器官疾病的治療，更要兼顧臟腑間相互的關(guān)系，如表里關(guān)系，母子關(guān)系等，我們以“補(bǔ)益、強(qiáng)腎、健脾”的中藥組方依據(jù)，治療慢性肝病，用“異病同源”、“異病同證”、“異病同治”作為肝膽胰胃疾病中藥治療的組方規(guī)律，在實(shí)踐中使中西醫(yī)結(jié)合落到實(shí)處并取得良好效果[3]。

2 中藥臨床需要進(jìn)一步研究和完善的問(wèn)題

2.1 中藥臨床應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)是中藥單味藥的組合，復(fù)方是科學(xué)文化的特征和中醫(yī)藥寶庫(kù)中的一個(gè)重要組成部分，自古有之，隨著時(shí)代的進(jìn)步和科學(xué)的發(fā)展，對(duì)中藥臨床應(yīng)用提出了更高的要求。對(duì)于中藥復(fù)方制劑或中成藥的綜合功效，通過(guò)疾病模型和動(dòng)物病理研究基礎(chǔ)上，對(duì)暫時(shí)不能取得完整的證據(jù)前，建議：（1）首先對(duì)公認(rèn)最有效的、最常用的中成藥組方進(jìn)行多中心臨床驗(yàn)證，從經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用到有科學(xué)證據(jù)的應(yīng)用；（2）避免使用明確有毒性的藥物，以策安全；（3）進(jìn)行中藥組方“多靶點(diǎn)”機(jī)理和有效成分、代謝過(guò)程、綜合功效及相關(guān)因素進(jìn)行深入研究，提高臨床用藥的安全性和有效性，并在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)新藥劑，及時(shí)轉(zhuǎn)換成產(chǎn)品，推廣使用[4]。

2.2 中藥制劑的全程質(zhì)量控制是中藥臨床應(yīng)用的根本法規(guī)和和永恒主題 中藥臨床應(yīng)用的安全性和有效性，當(dāng)前按照循證醫(yī)學(xué)的要求，還缺乏足夠的實(shí)踐和高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，同時(shí)研究結(jié)果的偏倚性，又影響了前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的可靠性。所以對(duì)于中藥臨床應(yīng)用的效果研究，應(yīng)該留有更大的空間，允許證據(jù)的多源性，除了按照西藥療效檢測(cè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以外，有些一時(shí)不能說(shuō)明的問(wèn)題，隨著科學(xué)方法論的發(fā)展，較為廣泛的臨床效果積累和較高水平的科學(xué)判定相結(jié)合，一定會(huì)得到合理的解釋。說(shuō)到底中藥臨床應(yīng)用的安全性與有效性，還是一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題，而這一問(wèn)題不是用結(jié)果來(lái)衡量的，而是從始到終質(zhì)量環(huán)節(jié)的法制化監(jiān)控與管理，從藥物的規(guī)范化種植，保證藥物優(yōu)良的品種，到各個(gè)制藥環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，從制劑研制到臨床應(yīng)用，每一個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的要求，我們對(duì)中醫(yī)藥學(xué)的敬畏，對(duì)患者的高度責(zé)任感，心存人文情懷和職業(yè)道德，遵法守章，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)研究和臨床療效的科學(xué)評(píng)估。用這種執(zhí)著與忠誠(chéng)，去克服學(xué)術(shù)上的虛假和商業(yè)的不法牟利行為，去承擔(dān)傳承和發(fā)揚(yáng)中華民族文化，振興中醫(yī)藥學(xué)事業(yè)的偉大歷史使命。

[1]郭振武．中西醫(yī)和諧發(fā)展是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的必然趨向，大道遠(yuǎn)行醫(yī)論篇[M]．石家莊教育出版社，2008：188.

[2]郭振武．膽胰和胃沖劑的研制與臨床[M]//膽道外科疑難危重癥學(xué).第2版.天津：天科技翻譯出版社，2002：192.

[3]楚立，張建平.關(guān)于中藥藥理研究中“證”的動(dòng)物模型的復(fù)制[J]．中草藥，1987：18（10）：36.

[4]陳可冀.關(guān)于復(fù)方中成藥的臨床應(yīng)用與研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004,24（4）：293.