陳 鳴，劉驚濤，黃國強

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部外科手術(shù)后早期（一般在術(shù)后2周內(nèi)）出現(xiàn)的復(fù)雜并發(fā)癥，是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е赂贡谒[和滲出而形成的一種機械性和動力性同時存在的粘連性腸梗阻[1]。如果處理不當(dāng)，可以造成腸瘺、嚴重感染、短腸綜合征等嚴重并發(fā)癥。我院1999年2月—2009年8月收治32例，采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)方法治療，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男22例，女10例；年齡32～65歲，平均43.2歲。發(fā)病時間為術(shù)后3～22 d，平均7.6 d。其中行闌尾切除術(shù)5例，腸粘連松解術(shù)7例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)4例，D2胃癌根治術(shù)3例，胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)1例，膽囊切除、膽總管探查術(shù)3例，肝葉切除術(shù)2例，外傷性脾破裂脾切除術(shù)1例，結(jié)直腸癌切除術(shù)3例，腹、盆腔膿腫引流術(shù)3例。有2次手術(shù)史7例，3次手術(shù)史4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹脹32例，腹痛26例，惡心嘔吐23例，肛門停止排便排氣22例。32例腹部立、臥位X片均提示小腸擴張，腸腔內(nèi)多個氣液平面。23例腹部CT提示小腸腸壁、腸系膜增厚，腸管積氣。

梗阻癥狀之前肛門已排氣排便并已開始進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，出現(xiàn)腸梗阻的平均時間為術(shù)后6 d。

1.3 中醫(yī)辨證 氣滯型20例，證見腹脹痛，脹為主，痛無定處，時痛時止，舌苔白，脈弦細。濕阻型12例，證見腹痞滿脹痛，拒按，腸鳴轆轆，小便赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)胖，苔白或黃膩，脈弦滑或數(shù)。

2 治療方法

2.1 一般治療 ⑴禁食、胃腸減壓；⑵靜脈補液，維持水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡；⑶H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑：法莫替丁20 mg，靜脈注射，2次/d,或泮妥拉唑40 mg,靜脈注射，1次/d；⑷營養(yǎng)支持治療：脂肪乳-氨基酸-葡萄糖注射液（卡文注射液）1 440 mL，靜脈滴注，1次/d；⑸抗感染治療：哌拉西林2～4 g,靜脈注射，每日2次，甲硝唑0.5 g，靜脈注射，2次/d；⑹生長抑素6 mg/d，靜脈微泵泵入，24 h維持；⑺腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松10 mg，靜脈注射，1次/d，連用3 d。

2.2 中醫(yī)治療 ⑴氣滯型用復(fù)方大承氣湯加減，行氣通腑，攻下散結(jié)：大黃10～15 g，芒硝10～15 g，枳實12 g，厚樸12 g，炒萊菔子15～20 g，白芍12 g，檳榔12 g，赤芍12 g，甘草10 g。濕阻型用甘遂通結(jié)湯加減：燥濕運脾，利水通下：甘遂末2 g(沖)，大黃10～15 g,桃仁10 g，赤芍12 g，厚樸12 g，牛膝10 g，蒼術(shù)12～15 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g。中藥水煎取汁，先行中藥保留灌腸，每次100 mL，3～4次/d。肛門出現(xiàn)排氣排便，腹脹有所減輕后改為胃管注入，每次100 mL，3～4次/d，注藥后夾胃管2 h。胃管注藥無不適反應(yīng)，腸道功能明顯恢復(fù)后逐漸過渡到口服。⑵小茴香腹部熱敷，2次/d。⑶新斯的明雙側(cè)足三里穴位注射每側(cè)0.25 mg，1次/d。

3 結(jié)果

治愈標準：⑴肛門恢復(fù)排氣排便；⑵胃腸減壓量每日小于30 mL，夾管后無腹脹腹痛，無惡心嘔吐；⑶腹軟，無壓痛，無肌緊張，腸鳴音恢復(fù)正常；⑷停止輸液、停用生長抑素后癥狀無反復(fù)；⑸恢復(fù)進食后癥狀無反復(fù)；⑹X攝片腸腔氣液平面消失。

本組肛門恢復(fù)排氣排便最快48 h，最遲14 d，平均4.6 d，經(jīng)非手術(shù)治療均痊愈出院。

4 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻臨床表現(xiàn)有以下特點[2]：⑴多發(fā)生于術(shù)后早期,機械性、動力性因素并存；⑵腹脹為主,腹痛較輕；⑶腹部無胃腸型;⑷腸鳴音多減弱或消失；⑸術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀；⑹腹部觸不到明顯的腸襻和包塊；⑺腹部X線示多個大小不等液氣平面,氣多液少；⑻CT示腸壁增厚，腸腔積氣。

EPISBO常于術(shù)后2周內(nèi)起病，大多數(shù)病人有腹部手術(shù)史，疾病多為化膿性或壞疽性闌尾炎、胃腸道穿孔等急腹癥，且腹腔粘連重。少數(shù)病人雖無腹部手術(shù)史，但術(shù)中仍然發(fā)現(xiàn)腹腔有廣泛粘連并對粘連進行了較多分離松解。本次手術(shù)后，一般在3～4 d后有肛門少量排氣排便，少量進食后迅速出現(xiàn)腹脹、肛門停止排氣排便現(xiàn)象，一般腹痛輕微[3]。胃腸道手術(shù)、下腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、短期內(nèi)多次手術(shù)，腹腔內(nèi)炎癥、感染壞死組織或異物存在、廣泛分離腸粘連造成的腸壁漿膜層受損、腸道暴露時間過長等，都是EPISBO的誘發(fā)因素。其病理變化往往是可逆的,這正是該病非手術(shù)治療的基礎(chǔ)。

EPISBO屬于中醫(yī)“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“腹脹”范疇,辨證分型上有人將其辨為氣滯濕阻型[4]，我們則將其分為氣滯和濕阻2型。二種辨證分型實際上是一種疾病發(fā)展過程中的不同階段。中醫(yī)認為本病多由腹部術(shù)傷，術(shù)后食傷，或素有脾胃虛弱，腸胃功能失調(diào)，濕邪侵擾，氣血瘀滯,氣機不暢,傳化失司，腑氣不通所致。病機要點為氣滯濕阻，腸腑痞結(jié)，濕阻化熱,腸道氣機不暢,傳化失司。六腑以通為用，以通為補，故治則為行氣通腑、活血化瘀、燥濕運脾,利水通下，方用復(fù)方大承氣湯或甘遂通結(jié)湯加減，辨證施治。方中大黃、芒硝導(dǎo)滯通腑，枳實、厚樸行氣除滿，檳榔、陳皮行氣破積，白芍養(yǎng)陰和里，萊菔子、蒼術(shù)燥濕運脾，桃仁、赤芍活血化瘀，甘草和中健脾。氣滯重者加用烏藥或炒萊菔子加量以消脹行滯，濕阻重者加用藿香或蒼術(shù)加量以燥濕運脾。如有濕熱，可加黃芩、黃連以燥濕清熱，如有寒濕，可加干姜、肉桂以溫化寒濕。氣虛體弱者，去大黃、芒硝或二藥減量，或加黨參、黃芪以補中益氣。中西醫(yī)結(jié)合治療EPISBO可以獲得較好的臨床療效,是治療EPISBO的首選方法。

非手術(shù)是EPISBO的治療原則。因為這些病例大部分是腹腔內(nèi)廣泛炎癥導(dǎo)致的炎性粘連性腸梗阻,較少發(fā)生絞窄，隨著粘連的消退和吸收,病變多能好轉(zhuǎn)恢復(fù)[5]。加之術(shù)后早期腹腔內(nèi)炎癥重,腸壁高度水腫,粘連致密,盲目再次手術(shù)難以確定，甚至根本找不到腸梗阻的部位，手術(shù)操作難度加大，往往被迫擴大手術(shù)范圍，行無謂的腸切除，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和出血，術(shù)后可能接踵而至的是腸瘺、感染等嚴重并發(fā)癥。因此，EPISBO應(yīng)盡量避免手術(shù)。在非手術(shù)治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，排除其他原因引起的機械性腸梗阻。觀察過程中，一旦發(fā)現(xiàn)或高度懷疑有腸絞窄時，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

預(yù)防術(shù)后腸粘連是預(yù)防EPISBO的關(guān)鍵。有多次腹部手術(shù)史、長期便秘、有炎性腸病史的患者，是發(fā)生EPISBO的高危人群，更要注重預(yù)防。腹部手術(shù)中及術(shù)后重視以下細節(jié)對預(yù)防EPISBO是有幫助的：⑴避免將滑石粉等異物帶入腹腔；⑵術(shù)中細致操作，妥善止血，減少出血和創(chuàng)傷；⑶減少腸管暴露時間；⑷避免損傷腸壁漿膜層；⑸注意沖洗腹腔，清除腹腔炎性積液、壞死組織和異物、妥善放置引流物；⑹術(shù)后盡早下床活動；⑺避免進食過早和飲食不當(dāng)；⑻耐心細致地心理護理，避免因精神因素導(dǎo)致或加重EPISBO。

[1]黎介壽.認識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國實用外科志,1998,18(7):387.

[2]李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國實用外科雜志,2006,26(1):38.

[3]任建安，李寧.深入認識炎性腸梗阻[J].中國實用外科雜志,2009,29(4):285.

[4]錢劍英,陳文淵,袁福寧,等.樞化通腑法治療術(shù)后早期炎性腸梗阻51例臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2008，23(2):201.

[5]龔劍峰,朱維銘,李寧,等.激素和營養(yǎng)支持聯(lián)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中華普通外科雜志,2005,20(4):257.