李莉，余劍波

14例超老年患者手術(shù)的麻醉

李莉，余劍波

目的：探討超老年患者手術(shù)不同麻醉方法的安全有效性。方法：14例超老年患者采用腰硬聯(lián)合麻醉2例，靜-吸復(fù)合麻醉9例，靜-吸復(fù)合聯(lián)合硬膜外麻醉3例。據(jù)術(shù)中循環(huán)、呼吸及SpO2等監(jiān)測指標(biāo)綜合評價(jià)麻醉效果。結(jié)果：2例腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中呼吸、循環(huán)及SpO2波動較大，9例靜-吸復(fù)合麻醉及3例靜-吸復(fù)合聯(lián)合硬膜外麻醉術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)比較平穩(wěn)。結(jié)論：超老年患者麻醉選擇主要依據(jù)病人全身狀況及重要器官功能受損情況、手術(shù)的部位及大小、麻醉的條件及設(shè)備等?？偟脑瓌t是簡單、安全、效果確切。

超老年；麻醉；外科手術(shù)

WHO將75～89歲劃分為老年，90歲以上為超老年[1]。隨著超老年手術(shù)患者不斷增加，麻醉性風(fēng)險(xiǎn)也增大。我院2001—2008年共實(shí)施超老年手術(shù)麻醉14例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組14例，男6例，女8例；年齡90～97歲，平均(90.2±1.7）歲。體重45～82 kg，平均（61.4±2.7）kg。并存慢性支氣管炎者2例，肺氣腫1例，糖尿病2例，高血壓6例，冠心病9例，肺源性心臟病1例，水電解質(zhì)紊亂2例。手術(shù)種類：膽囊切除術(shù)8例，膽管癌、胰頭癌行十二直腸切除術(shù)2例，重癥膽管炎膽道探查術(shù)1例，股骨頭置換術(shù)3例。

2 方法

本組采用腰硬聯(lián)合麻醉2例，靜-吸復(fù)合麻醉9例，靜-吸復(fù)合聯(lián)合硬膜外麻醉3例。術(shù)前30 min肌肉注射哌替啶25 mg、異丙嗪12.5 mg和東莨菪堿0.3 mg。連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖、心率、SpO2，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測cvp,對全麻患者行BIS和肌松監(jiān)測。手術(shù)麻醉期間對原有糖尿病、高血壓、心臟病患者實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)控。常規(guī)開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)前輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液200 mL。行腰硬聯(lián)合麻醉患者取L2～3側(cè)入法穿刺，腰麻用藥為重比重0.33%丁卡因6 mg,視患者麻醉效果及循環(huán)各指標(biāo)情況酌情追加硬膜外用藥（可分次注入1%耐樂品與2%利多卡因1∶1混合液3～5 mL）。行靜-吸復(fù)合聯(lián)合硬膜外麻醉患者取L8～9側(cè)入法穿刺，硬膜外腔注入1%耐樂品與2%利多卡因1∶1混合液8～10 mL，確定麻醉平面及循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，予以靜-吸復(fù)合全麻。靜-吸復(fù)合麻醉為靜注咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、阿曲庫銨0.8 mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2。術(shù)中監(jiān)測ECG、HR、SpO2、CVP、體溫及尿量，用Datex-UItima氣體監(jiān)測儀監(jiān)測呼末二氧化碳分壓（PETCO2），維持PETCO2在35～45 mmHg之間。全麻病人維持BIS值40～55，并據(jù)此調(diào)整全麻藥維持量。應(yīng)用肌松劑病人行4個(gè)成串刺激監(jiān)測，維持T4/T1<10%。酌情給予芬太尼0.5～1 μg/kg。當(dāng)麻醉中出現(xiàn)MAP較基礎(chǔ)值降低>20%或心率<55次/min，分別靜脈注入麻黃堿5 mg或阿托品0.25 mg。

3 結(jié)果

2例腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中呼吸、循環(huán)及SpO2波動較大，9例靜-吸復(fù)合麻醉術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)比較平穩(wěn)。術(shù)中麻醉時(shí)間1～3.5 h,平均（2±0.5）h。術(shù)后1例死于多臟器功能衰竭，2例死于肺部感染，1例嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂經(jīng)治療后痊愈。死亡率21%。

4 討論

老年人各個(gè)器官、系統(tǒng)功能隨年齡的增加，對各種刺激的代償能力不斷下降，并存心、肺、糖尿病等的比例也高。文獻(xiàn)報(bào)道，70歲以上的老年病人心臟性死亡的危險(xiǎn)比年輕人增加10倍，80歲以上者則更加明顯[2]，其中40%～70%死于急性心肌梗死[3]。因此，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱讀病歷，詳細(xì)體格檢查，慎重評估，應(yīng)選派經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉并做好充分的搶救準(zhǔn)備，確保手術(shù)麻醉安全。同時(shí)向病人及其親屬告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

麻醉選擇主要依據(jù)病人全身狀況及重要器官功能受損情況、手術(shù)的部位及大小、麻醉的條件及設(shè)備、麻醉醫(yī)師技能及臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿?？偟脑瓌t是簡單、安全、效果確切。

老年人對鎮(zhèn)靜催眠藥敏感性增加，年齡每增加10歲，術(shù)前咪達(dá)唑侖用量減少15%，90歲為0.02～0.03 mg/kg。老年人對鎮(zhèn)靜藥的耐受量小,不作為常規(guī)術(shù)前用藥。60歲用常規(guī)劑量的1/3，70歲用1/4，80歲用1/5，常用藥為嗎啡及哌替啶。目前認(rèn)為抗膽堿藥與老年術(shù)后急性譫妄相關(guān)，如遇心率較慢，在誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品比麻醉前用藥效果更佳，東莨宕堿的中樞作用比阿托品更易致術(shù)后急性譫妄。

腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下腹部及下肢手術(shù)麻醉已被廣泛接受，主要特點(diǎn)是麻醉效果確切，失敗率低，術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)腰麻明顯減少[4]。但因老年人硬膜外間隙變窄，容積減小，椎間孔閉縮，局麻藥向椎旁間隙擴(kuò)散減少，因而老年人對局麻藥的用量普遍減少。老年人脊間韌帶鈣化，常使硬膜外穿刺、置管困難，當(dāng)直入法穿刺難以成功時(shí)，旁入法往往順利達(dá)到目的。為防止血壓下降，我們在硬膜外注藥后，立即加快輸液速度，并給一定量麻黃堿等，均收效良好。

靜-吸復(fù)合聯(lián)合硬膜外麻醉適用于開胸及上腹部手術(shù)。因加用硬膜外阻滯，阻斷了疼痛信號傳入，防止了嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[5]。我們認(rèn)為，此種麻醉方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴由于硬膜外麻醉本身具有鎮(zhèn)痛和肌松作用，因此全麻藥用量減少。⑵可利用硬膜外導(dǎo)管施行術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善了老年上腹部手術(shù)后患者呼吸功能，降低術(shù)后低氧血癥發(fā)生率[6]。

靜-吸復(fù)合麻醉采用小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可降低吸入麻醉藥濃度，避免單純靜脈麻醉或吸入麻醉的一些弊端，采用異氟烷或七氟烷吸入、肌松藥、芬太尼，術(shù)后蘇醒快。但由于老年人的臟器儲備能力下降及代償功能減退，在靜-吸復(fù)合麻醉用藥時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)小劑量、個(gè)體化。靜-吸復(fù)合麻醉氧供充分，麻醉深淺易于調(diào)控，易于維持循環(huán)穩(wěn)定。老年人多采用依托咪酯，其對心血管抑制輕微，芬太尼能較好抑制插管反應(yīng)，兩者合用可維持麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，是老年手術(shù)患者的理想麻醉誘導(dǎo)方法[7]。咪達(dá)唑侖具有顯著的鎮(zhèn)靜、催眠、肌松、抗焦慮、抗驚厥和順行性遺忘作用，與依托咪酯合用，有顯著協(xié)同性，使依托咪酯用量明顯減少，術(shù)中血流動力學(xué)也較穩(wěn)定，術(shù)后患者呼吸及意識恢復(fù)時(shí)間無明顯異常。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間短，重復(fù)或持續(xù)輸注無蓄積[8]，且不會產(chǎn)生術(shù)后呼吸抑制。七氟烷具有血/氣分配系數(shù)低，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快，對呼吸道刺激小，不引起支氣管痙攣，不增加氣道分泌物，循環(huán)抑制輕微等優(yōu)點(diǎn)，適合老年患者麻醉。

老年人免疫力低下，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較差，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。有人認(rèn)為，有創(chuàng)監(jiān)測是老年麻醉成敗的關(guān)鍵[9]。我們認(rèn)為，老年人麻醉除常規(guī)的基本監(jiān)測項(xiàng)目以外，還應(yīng)根據(jù)老年人的特點(diǎn)有所側(cè)重，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、血流動力學(xué)變化大、循環(huán)功能不全、手術(shù)復(fù)雜危險(xiǎn)等情況，行有創(chuàng)動脈、CVP監(jiān)測，以準(zhǔn)確及時(shí)反映血壓、CVP等的瞬時(shí)變化，以便及時(shí)進(jìn)行處理。對危重或有嚴(yán)重并存病者，術(shù)畢應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)治療病房進(jìn)行復(fù)蘇，以策安全。

[1]盛卓人．重新認(rèn)識老年麻醉[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，1993，9（6）：3.

[2]盛卓人．實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M]．第3版．沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996：620-622.

[3]項(xiàng)燕．90歲以上老年病人的麻醉處理[J]．徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)院報(bào)，2000，20(6)：82.

[4]劉文奇．硬脊聯(lián)合麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用體會[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(3)：221.

[5]蔡永賢，李麗華．126例老年人心臟病施行非心臟手術(shù)的麻醉處理[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(2)：128.

[6]杭燕南，張馬忠．老年人圍手術(shù)期低氧血癥防治的研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，1999，19(7)：403.

[7]滕如陽，張衛(wèi)，李莉．老年腹部手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)藥物的選擇[J].山東醫(yī)藥,2005,45(12)：46.

[8]許川雅，吳新民，蔣建渝．老年患者靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚的臨床評價(jià)[J].北大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，37(5)：513.

[9]項(xiàng)燕．90歲以上老年病人的麻醉處理[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)院報(bào)，2000，20(6)：82.

（收稿：2010-01-22修回：2010-04-16）

（責(zé)任編輯李文碩）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.018

天津南開醫(yī)院麻醉科（天津300100）