翁欣，傅強(qiáng)，曾憲民，陸盛，邵偉，鞏傳勇

臨床報(bào)道

外科手術(shù)后肺血栓栓塞癥6例治療報(bào)告

翁欣，傅強(qiáng)，曾憲民，陸盛，邵偉，鞏傳勇

目的：探討外科手術(shù)后急性大面積肺栓塞的溶栓治療方法。方法：對(duì)6例大手術(shù)后大面積肺栓塞患者，3例采用全量藥物溶栓治療，阿替普酶100 mg；3例采用近半量藥物溶栓治療，阿替普酶50 mg。均后續(xù)低分子肝素鈣抗凝治療，4 000 U/次，2次/d。結(jié)果：采用全量藥物溶栓的3例都出現(xiàn)大出血，經(jīng)補(bǔ)血、補(bǔ)液治療，2例病情逐漸穩(wěn)定，1例死亡。采用半量藥物溶栓的3例均僅有少量出血，恢復(fù)良好。結(jié)論：對(duì)于手術(shù)后近期出現(xiàn)大面積肺栓塞患者采用藥物溶栓治療時(shí)，考慮到手術(shù)創(chuàng)傷范圍，可采用半量藥物溶栓，既可達(dá)到較快改善缺氧癥狀，又可減少大出血的發(fā)生。

手術(shù)后；大面積肺栓塞；溶栓；阿替普酶

肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是外科手術(shù)后致命的合并癥之一,也是術(shù)后猝死的常見原因。我科2005年2月—2009年7月收治了6例大手術(shù)后近期出現(xiàn)大面積急性肺栓塞患者，現(xiàn)將治療中的體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以治療時(shí)間為序，前3例中，男2例，女1例。年齡17～68歲，中位數(shù)年齡50.6歲。行肝曲結(jié)腸癌根治術(shù)1例，膽囊切除術(shù)1例，左乳腺癌根治術(shù)1例。后3例中，男1例，女2例。年齡47～68歲，中位數(shù)年齡58.2歲。行回盲部切除術(shù)1例，脾切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)1例。

1.2 臨床表現(xiàn)6例均于術(shù)后2～5 d內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、大汗，自訴胸悶、憋氣，無(wú)胸痛，心率、呼吸增快，血壓、血氧下降。血?dú)夥治鍪狙醴謮海≒aO2）嚴(yán)重低于正常值，二氧化碳分壓（PaCO2）基本正常；D-二聚體（D-dimer）均為陽(yáng)性；心電圖排除急性心肌梗死；CT肺動(dòng)脈造影：雙肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞。

1.3 治療立即給予面罩大流量吸氧，10 L/min。前3例病人在發(fā)病后12 h內(nèi)采取了全量藥物溶栓治療，給予阿替普酶（rt-PA）100 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 mL，靜脈輸注2 h，給藥1次。后3例采用半量藥物溶栓，給予rt-PA 50 mg，靜脈輸注1 h，給藥1次。后續(xù)都給予6 d的抗凝治療，低分子肝素鈣4 000 U/次，2次/d。

1.4 結(jié)果6例患者在溶栓治療后2 h缺氧癥狀都明顯改善，胸悶、憋氣癥狀緩解。血?dú)夥治鲅醴謮憾加忻黠@升高。前3例溶栓治療結(jié)束后都出現(xiàn)大出血，經(jīng)補(bǔ)血、補(bǔ)液治療，2例出血停止，生命體征恢復(fù)正常；1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡。后3例溶栓治療結(jié)束后都有小量出血。5例存活患者經(jīng)6 d抗凝治療，恢復(fù)良好，無(wú)胸悶、憋氣癥狀；血?dú)夥治鍪狙鹾现笖?shù)均大于300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，轉(zhuǎn)出ICU。

2 討論

術(shù)后病人常在搬動(dòng)、體位的改變、如廁等情況下發(fā)生急性PTE。急性PTE缺乏特異性臨床癥狀，易被手術(shù)本身掩蓋，故漏診率、誤診率高，死亡率高。特別是手術(shù)后病人行動(dòng)不便，常常不能立即接受影像學(xué)檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，小的腹部手術(shù)后（腹壁、闌尾等）肺栓塞的發(fā)生率約為0.1%～0.6%；而較大的腹部手術(shù)后（如肝臟、胰腺、胃腸等）肺栓塞的發(fā)生率為0.8%～1.7%，如因腫瘤而行手術(shù)，發(fā)生率增高至0.57%～3.85%，且實(shí)際發(fā)生率要遠(yuǎn)高于此[1]。盡早做出臨床診斷是非常重要的，它為早治療創(chuàng)造了條件。臨床懷疑肺栓塞時(shí)，以下一般臨床檢查有助于盡早做出臨床診斷：(1)術(shù)前心肺功能正常，術(shù)后短期突然出現(xiàn)典型的肺栓塞的臨床表現(xiàn)，如果存在深靜脈血栓形成，則高度懷疑存在肺栓塞。(2)動(dòng)脈血?dú)夥治龃蠖嘤蠵aO2明顯下降，程度與肺血管床的栓塞范圍相關(guān)，可幫助估計(jì)嚴(yán)重程度。(3)心電圖的重要作用是與急性心肌梗死鑒別。進(jìn)一步做以下檢查可確定肺栓塞的診斷：(1)血漿溶栓二聚體測(cè)定。D-dimer為纖維蛋降解產(chǎn)物，存在于血栓栓塞性病人血漿中，通常D-dimer正常可排除肺栓塞。(2)肺動(dòng)脈造影是最確切的方法，是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示直徑0.5 mm的栓子[2]。

對(duì)于PTE治療，根據(jù)栓塞的范圍和病人生命體征情況，可采取藥物抗凝、藥物溶栓和手術(shù)清除栓子[3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)2009年共同頒布的急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國(guó)專家共識(shí)，已做了詳細(xì)的闡述。但對(duì)于存在相對(duì)禁忌癥的PTE病人的治療，未作詳細(xì)闡述，此類報(bào)道也很少。

本組6例均為大手術(shù)后2～5 d出現(xiàn)PTE，這種情況下的溶栓治療屬于相對(duì)禁忌證。全量藥物溶栓的3例患者按照國(guó)際和國(guó)內(nèi)制定的指南治療，雖然患者缺氧癥狀很快改善，但出現(xiàn)了大出血，并出現(xiàn)了因出血而導(dǎo)致死亡的病例。而半量藥物溶栓的3例缺氧癥狀也能很快改善，且只有少量出血，病人恢復(fù)良好，避免了因大出血而導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于大手術(shù)后近期出現(xiàn)大面積肺栓塞的病人，溶栓治療有其特殊性，全量藥物溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)極高，使得患者處于出血與原發(fā)病的雙重打擊危險(xiǎn)中，治療難度大。如何有效治療原發(fā)病，而又不造成大出血是擺在我們面前的一個(gè)難題。本組6例的治療給了我們一個(gè)啟示，半量藥物溶栓治療也可取得很好的臨床療效，而又不增加大出血的危險(xiǎn)性。治療時(shí)一定要考慮手術(shù)創(chuàng)面大小，并應(yīng)以臨床缺氧癥狀很快改善為近期第一目標(biāo)，無(wú)需刻意使APTT值達(dá)正常值的1.5～2.5倍。另外，對(duì)于PTE還要重在預(yù)防，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)。大手術(shù)術(shù)后出血停止后，應(yīng)給予小劑量低分子肝素預(yù)防治療[4-5]。由于本組病例數(shù)少，尚不足以顯示半量藥物溶栓治療的確切療效，還需進(jìn)一步研究。

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（收稿：2010-02-02修回：2010-04-26）

（責(zé)任編輯何培坤）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.017

天津南開醫(yī)院外科ICU(天津300100)