魏振

天津醫(yī)科大學靜海臨床學院（靜海縣醫(yī)院外二科）(天津301600)

乙狀結腸扭轉是引起老年結腸梗阻的三大原因之一,多見于男性,近年來我國發(fā)病率有增加的趨勢。我院2000年8月—2008年8月共治療21例?，F(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

本組共21例,男18例,女3例；年齡52～79歲(平均63歲)。亞急性起病者18例,病程3 d～2個月。起病急驟者3例。有便秘習慣16例;既往有腹痛排便排氣后緩解者5例;行乙狀結腸固定術后復發(fā)者3例。本組均表現(xiàn)為中下腹部急性疼痛,明顯腹脹,停止排氣排便。體溫38℃以上2例,脈率100次/min以上5例。均有不同程度的腹部膨隆及壓痛,17例腹膨隆不對稱,有典型腹膜炎表現(xiàn)4例,穿孔1例，休克1例。腹部X線平片19例顯示擴張增大無結腸袋形的乙狀結腸,呈馬蹄鐵狀,可見兩個巨大液平面。2例鋇灌腸檢查顯示鳥嘴征。

2 治療方法

積極術前準備，均在入院72 h內行急診手術治療。21例中行乙狀結腸一期切除吻合術(均行術中灌洗)16例,3例行Hartmann術，2例行乙狀結腸扭轉復位加固定術。全組術中未見腫瘤病變。

3 結果

21例均治愈出院，術后并發(fā)切口感染1例，經換藥傷口II期愈合。無其他并發(fā)癥發(fā)生。病理示急或慢性炎癥、血管擴張、淤血及腸壞死，未見腫瘤組織細胞。

本組隨訪時間3個月～8年，平均18.6個月。術后3～6個月行二期手術3例。未見復發(fā)病例。2例死于心臟病。

4 討論

乙狀結腸是結腸扭轉最常見部位,約占74%～90%，可發(fā)生于任何年齡,多見中老年男性,發(fā)病率約1.47/10萬,死亡率7%～20%,是繼結腸腫瘤、憩室病后的第三位引起結腸梗阻的原因。本組60歲以上發(fā)病者占72.8%,男女發(fā)病比率6∶1。乙狀結腸冗長而其系膜基底較窄是本病的解剖學基礎。便秘、巨結腸和腸動力異常是本病最常見的誘發(fā)因素,而在妊娠婦女，本病是腸梗阻最常見的病因。有人認為本病可能與遺傳有關。其他可能引起本病的疾病包括腸腔蛔蟲團、腸腫瘤、腸粘連、美洲錐蟲病、硬皮病、腸氣囊癥等,體位姿勢的突然改變亦可引起本病。

腹痛、腹脹、便秘三聯(lián)征是乙狀結腸扭轉的主要表現(xiàn)。按發(fā)病的緩急，可分為急性爆發(fā)型和亞急性型，但實際上不少病例是不能截然分型的。爆發(fā)型少見,多發(fā)于較年輕的患者,病程進展快,腹痛重,腹脹輕,腹部壓痛嚴重,易發(fā)生腸壞死。X線腹部平片檢查，62%～90%的患者顯示擴張增大無結腸袋形乙狀結腸，呈馬蹄鐵狀,可見兩個大液平面[1]。本組有19例顯示此征象而確診，2例鋇灌腸檢查顯示鳥嘴征。

乙狀結腸扭轉的非手術療法包括:(1)插管排氣復位法?；颊呷∽髠扰P位或截石位,在直腸指診誘導下或在乙狀結腸鏡窺視下插入橡膠肛管,復位腸管的標志是:插管后立即排出大量氣體與糞水;腹痛、腹脹消失,患者情況隨之改善;無腸損傷征象。復位后注意復查腹平片,并留置排氣管3 d。(2)結腸鏡復位法。本法的優(yōu)點是可治療乙狀結腸鏡無法達到的高位扭轉,視野清晰,可直接觀察腸粘膜及腸腔走行;減壓徹底,腸蠕動恢復快;復位后無需留置肛管。國外有人認為，腸鏡減壓是治療乙狀結腸慢性扭轉而無腸缺血的首選方式，尤適于伴有腸管擴張及未做腸道準備的年老體弱患者。但國內對腸鏡減壓治療持謹慎態(tài)度。非手術復位成功后腸扭轉的復發(fā)率、復發(fā)的病死率均較高，只有手術才能根治。

劉細平等[2]報道，乙狀結腸扭轉平均死亡率為18.2%,80%死亡者都集中在一期結腸切除吻合及Hartmann術后。急診手術的死亡率高達25.8%，而擇期或限期的死亡率約為8.7%。我們認為，急診手術是挽救患者生命的主要手段，其死亡率高低主要與外科治療決策有關。術中選擇合理術式是減少并發(fā)癥和降低死亡率的關鍵。

腸扭轉復位后固定術、乙狀結腸系膜成形術或腸管固定加乙狀結腸系膜成形術，對于年齡較大、術中生命體征欠平穩(wěn),且無腸管壞死者，不失為最佳選擇。術中忌行腸外減壓，以防腹腔感染,使病情復雜化。上述術式優(yōu)點是手術簡單,時間短,且病人術中腹腔污染機會小,術后病人并發(fā)癥少,住院時間短,恢復快。嚴天卿[3]報道三合一手術治療乙狀結腸扭轉16例，效果良好。但這些術式未從根本上解除乙狀結腸扭轉誘因,仍有30%～80%復發(fā)率。

乙狀結腸一期切除吻合術是目前最徹底的手術,復發(fā)率僅為6%,且這種復發(fā)多發(fā)生于巨結腸癥。乙狀結腸一期切除吻合術適用于一般情況較好且腸壁血運好者,尤其對伴有慢性便秘者,該術是最佳術式。李更蛟[4]報告15例一期切除吻合術病例,均一期愈合,無術后復發(fā)。本組16例行一期切除吻合術,無吻合口漏。要減少一期腸切除腸吻合術后并發(fā)癥及死亡率,在具體手術操作中應注意以下幾點：⑴選擇病例必須合適，對發(fā)病時間短、全身情況良好、無重要臟器功能不全或其他嚴重并存病、能耐受長時間手術的患者，可以施行一期吻合。⑵術中徹底灌洗結腸是預防吻合口瘺的關鍵。乙狀結腸扭轉的患者都存在著不同程度的便秘，本組有習慣性便秘患者達16例，因為固體狀糞塊通過吻合口可致吻合口破裂，還可因局部糞塊壓迫缺血、糞塊滯留于吻合處，致局部感染。結腸灌洗不僅清除了固體狀糞便，使結腸完全排空，同時也使腸道細菌密度降低，減少了吻合口處感染的機會。在做結腸灌洗前,最好要用腸鉗夾住回腸末端，以防結腸內容物逆行進入小腸。因結腸扭曲可影響灌洗效果,結腸灌洗前要充分松解結腸肝曲、脾曲。另外結腸灌洗時,一定要把結腸腸管置于腹腔外,引流糞便始終在腹外操作,盡量避免污染術野。我們把遠端結腸接麻醉機上的波紋管結扎固定,切除闌尾后從殘端插入氣囊導尿管,擴張球囊防止灌洗液返流,導尿管用荷包線扎緊固定,灌洗前先將小腸積液驅入結腸,再用手法將腸內糞塊擠入糞袋,然后將導尿管接灌腸液灌洗。灌洗液用溫生理鹽水,一般需生理鹽水約5 000～7 000 mL。灌洗時要讓流出的灌洗液清亮為止，再用0.5%甲硝唑500 mL和慶大霉素16萬U清洗腸腔。⑶正確判斷腸管生機。對漿膜不完整或有大塊漿膜撕裂、腸管擴大、失去蠕動功能，腸壁菲薄、腸管紫黑或失去光澤、水腫嚴重，切開腸壁無鮮血滲出，腸黏膜色澤改變或壞死脫落者，均應徹底切除。腸壞死者,大多合并逆行性靜脈血栓,可使未扭轉腸曲發(fā)生壞死,術中應切除足夠的范圍。對于巨結腸合并乙狀結腸扭轉者,最好切除全部擴張的結腸及遠端的狹窄結腸段[5]。本組無巨結腸患者。⑷注意保護腸系膜血管，由于結腸血液循環(huán)不如小腸豐富，系膜及脂肪組織清除不應距切端太遠;也要注意勿傷及吻合口的邊緣動脈，使之有明顯搏動、腸斷端滲血鮮紅。⑸吻合腸段在保證血供良好的前提下充分游離，使之松動，保證吻合不存在張力。⑹應用外徑33 mm或34 mm吻合器進行吻合,可以預防狹窄的發(fā)生。⑺保持遠端通暢，放置肛管可配合術后擴肛，真正做到夏穗生提出的9字手術原則：“上要空”、“下要通”、“口要正”。⑻手術同時應注意擴充血容量，調節(jié)酸堿平衡，糾正貧血、低蛋白血癥等，術后充分胃腸減壓,聯(lián)合應用抗生素、完全胃腸外營養(yǎng)支持,并適當延長禁食時間,一般在腸功能恢復后5～7 d開始進食流質。對于老年病人還應注意內科疾病的治療,尤對糖尿病患者。患免疫性疾病，長期服用類固醇等免疫抑制類藥物的病人，視為手術禁忌癥[6]。

對于有腸壞死、穿孔而一般情況較差的患者，可行Hartmann手術。鄭國慶等[7]報道Hartmann術為乙狀結腸穿孔的首選術式。該術式最大缺點需做二次手術,且需行腸瘺護理,增加病人經濟負擔及痛苦。術后易出現(xiàn)傷口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥,死亡率亦高(30%～50%)。術中需注意對于壞死、穿孔腸段必須切除,不必先復位,以免毒素及細菌入血。因腸腔內有潛在爆炸的氣體,應禁用電燒。逆行性靜脈血栓可使未扭轉腸管發(fā)生壞死,術中應注意切除足夠范圍。

[1]Raveenthiran V.Observations on the pattern of vomiting and mor?bidity in patients with acute sigmoid volvulus[J].J Post grad Med.2004,50(1):27.

[2]劉細平，鐘德玝，林 輝.乙狀結腸扭轉預后因素分析[J].中國醫(yī)學工程，2007，8(15):284.

[3]嚴天卿.三合一手術治療乙狀結腸扭轉16例臨床體會[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2007，39，3(4)：468.

[4]李更蛟.乙狀結腸扭轉的手術治療[J].中國實用醫(yī)藥，2007，2(6)：64.

[5]Rave Raveenthiran V.Restorative resection of unprepared left-co?lon in gangrenous vs.viable sigmoid volvulus[J].Int J Colorec?tal Dis,2004,19(3):258.

[6]容浩,李與勇,等.急癥結腸Ⅰ期切除吻合術56例分析[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2005,11(3)：206.

[7]鄭國慶,于吉人,等.手術治療老年人自發(fā)性乙狀結腸穿孔39例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2009,15(1):24.