盧惟欽，蔣勁松，楊光唯，來集富

浙江省人民醫(yī)院血管外科（杭州310014）

下肢動脈硬化閉塞癥是動脈粥樣硬化病變引起的下肢慢性動脈狹窄或閉塞性疾病，膝下動脈硬化閉塞，因病變血管直徑相對較小，治療較為困難。我院 于2007年3月—2009年2月間對20例 膝下動脈硬化閉塞癥患者采用了微球囊擴(kuò)張成形術(shù)，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組20例，男15例，女5例；年齡65～86歲，平均71歲。12例有高血壓病史，6例有糖尿病史。右下肢14例，左下肢6例。臨床癥狀表現(xiàn)為間歇性跛行12例，行走距離20～500m，平均125m。靜息痛8例。20條肢體均有不同程度的下肢皮溫降低、皮膚干燥、肌肉萎縮。踝肱指數(shù)（ABI）0.32±0.20。下肢血管造影或MRA檢查，膝下動脈病變長度0.5～10 cm，平均4.5 cm，狹窄15例，閉塞5例。單節(jié)段病變8例，多節(jié)段病變12例。病史45～730 d，平均312 d。

2 治療方法

局部麻醉。穿刺患側(cè)下肢股動脈，向遠(yuǎn)端股淺動脈置入4 F血管鞘，引入導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管。術(shù)中造影，明確病變范圍。使用INVATEC Skipper 0.014導(dǎo)絲通過病變段血管，INVATEC Amphirion Deep球囊擴(kuò)張，壓力7 bar，持續(xù)時間3 min。擴(kuò)張完成后再次造影，確認(rèn)原狹窄或閉塞段狹窄小于30%。如狹窄仍較嚴(yán)重，行2次擴(kuò)張。確保球囊擴(kuò)張至少再通脛腓動脈3支中的1支。術(shù)中0.8 mg/kg肝素抗凝。術(shù)后低分子肝素抗凝1周，以后持續(xù)服用阿司匹林。術(shù)后3～6 d重新評估ABI。

3 結(jié)果

2條伴有靜息痛的肢體，由于是膝下動脈彌漫性病變，術(shù)中嘗試開通閉塞的分支失敗。18條手術(shù)成功肢體中，13條肢體膝下1條動脈再通，5條肢體膝下2條動脈再通。6例手術(shù)成功的靜息痛肢體，4例疼痛消失，2例癥狀明顯緩解。12條間歇性跛行肢體中，7條癥狀消失，5條間歇性跛行距離明顯延長（均大于1 000米）。術(shù)后ABI為0.85±0.23，較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）。1例因足部壞死感染，于術(shù)后1月截肢。其余病人出院后定期隨訪，平均隨訪6個月（1～13個月），1例術(shù)后5個月出現(xiàn)下肢疼痛，再次行擴(kuò)張成形術(shù)。余者復(fù)查多普勒超聲，示病變處血流通暢。本組20例圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 討論

1964年Dotter和Judkins首次使用擴(kuò)張成形術(shù)治療周圍動脈閉塞性疾病。膝下動脈由于其管腔小，血流流速較慢，動脈壓力小，多為阻塞性、長節(jié)段病變，治療較為困難。近年來隨著微球囊應(yīng)用于臨床，因其可重復(fù)治療及微創(chuàng)性，為膝下動脈硬化閉塞癥提供了一種較好的治療方法[1]。據(jù)報道手術(shù)技術(shù)成功率在78%～90%之間，12個月通暢率在50%左右[2]。

本組20例患者全部采用患側(cè)腹股溝部位2%利多卡因局麻，介入治療前全身肝素化，我院使用的劑量為0.8 mg/kg。對長段閉塞，病變部位鈣化嚴(yán)重者，導(dǎo)絲往往通過困難。我們體會，親水涂層超滑導(dǎo)絲，并在路徑圖指引下，選擇合適導(dǎo)管做支撐使導(dǎo)絲緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，有較好的效果。對于長段閉塞選擇內(nèi)膜下血管成形術(shù)，有助于提高開通率[3]。通常認(rèn)為，在小腿三支動脈中，只要保證一條動脈全程通暢，一般可避免截肢。但對于側(cè)支循環(huán)較差的病人，我們認(rèn)為應(yīng)盡可能開通2～3支動脈，以提高保肢率。

手術(shù)中的主要并發(fā)癥為血管破裂或穿孔、血栓形成和穿刺部位出血、假性動脈瘤形成、動脈硬化斑塊脫落栓塞等，與血管病變嚴(yán)重程度及操作不當(dāng)相關(guān)。本組20例均無上述并發(fā)癥。我們認(rèn)為，要防止以上并發(fā)癥，首先要選擇合適的球囊與導(dǎo)絲。INVATEC Amphirion Deep球囊具有低剖面、低壓、長段、順應(yīng)性好等特點(diǎn),使得膝關(guān)節(jié)以下狹窄動脈的擴(kuò)張更加方便，擴(kuò)張范圍更廣，可以避免對狹窄閉塞部位血管的連續(xù)擴(kuò)張，配合使用INVATEC Skipper 0.014導(dǎo)絲，具有較好的安全性。穿刺股動脈過程中隨時造影、調(diào)整導(dǎo)絲方向，避免夾層形成。治療要適度，不追求影像學(xué)完美，過高的球囊壓力以及過大的球囊會造成血管痙攣或血栓形成，可嘗試通過導(dǎo)管使用溶栓藥物或罌粟堿。擴(kuò)張結(jié)束后要再次造影,了解動脈通暢情況。術(shù)后使用低分子肝素1周，避免血栓形成。我們術(shù)后常規(guī)用前列腺素E,改善下肢微循環(huán)[4]。

本組有1例于術(shù)后5月出現(xiàn)再狹窄，再次行擴(kuò)張成形術(shù)。A.M.Lazaris等[3]認(rèn)為，術(shù)后的再狹窄與病變血管的長度及手術(shù)開通血管的多少有關(guān)。Laxda等[5]認(rèn)為糖尿病是術(shù)后再狹窄的危險因素之一。吸煙在下肢動脈硬化病人由間歇性跛行到靜息痛發(fā)展過程中有重要影響，術(shù)后繼續(xù)吸煙同樣是危險因素之一。因此，術(shù)中盡可能多開通動脈，糖尿病人術(shù)后血糖控制及禁煙對提高長期通暢率有重要意義。

本組術(shù)后短期隨訪，取得較好的療效，但遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。膝下微球囊擴(kuò)張術(shù)后病人患肢的側(cè)支循環(huán)能得到一定程度的改善，因此即使主干再次出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或閉塞，肢體的缺血也會較術(shù)前有改善，再狹窄率高不應(yīng)該成為決定是否采用球囊擴(kuò)張的限制因素。如果仍有嚴(yán)重的缺血癥狀，仍可以再次用微球囊進(jìn)行擴(kuò)張。

[1]Norgren L，Hiatt WR，Dormand JA，et a1.Inter—Society Consen?sus for the Mangement of Peripheral Arterial Disease(TASC II)[J].Eur J Vase Endovasc Surg，2007，33(supp1)：S1.

[2]Ingle H,Nasim A,Bolia A,et al.Subintimal angioplasty of isolated infragenicular vessels in lower limb ischemia:longterm results[J].J Endovasc Ther,2002,9(4):411.

[3]A.M.Lazaris,Salas,Tsiamis,et al.Factors Affecting Patency of Subintimal Infrainguinal Angioplasty in Patients with Critical Low?er Limb Ischemia[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,(32):668.

[4]Peter Heidera,Moritz Wildgrubera,OliverWolf et al.Improvement of microcirculation after percutaneous transluminal angioplasty in the lower limb with Prostaglandin E1[J].Prostaglandins & other Lip?id Mediators,2009,88:23.

[5]Laxdal E,Jenssen GL,Pedersen G,et al.Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions[J].Eur J Vasc En?dovasc Surg,2003,25(6):578.