金錦春

隨著胰十二指腸切除手術(shù)技術(shù)的不斷完善，手術(shù)切除率明顯提高，死亡率明顯下降，并發(fā)癥發(fā)生率隨之減少。1999—2009年，我們行28例child術(shù)式的胰十二指腸切除術(shù)，現(xiàn)就有關(guān)胰瘺的預(yù)防情況作回顧性分析。

1 臨床資料

本組共28例，男21例，女7例；年齡在48～74歲，平均68.6歲。發(fā)病時(shí)間為5～20 d不等。表現(xiàn)為無(wú)痛性黃疸25例，伴右上腹痛3例。經(jīng)B超及CT檢查，術(shù)前明確壺腹部占位25例，有MRCP資料14例。術(shù)前護(hù)肝，均無(wú)任何減黃治療。合并膽總管結(jié)石2例，合并胰管多發(fā)性結(jié)石1例，術(shù)中經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)壺腹部占位。術(shù)后病理報(bào)告壺腹部腺癌7例，膽總管下段腺癌3例，其余18例為胰頭部癌。

2 方法

行胰腺空腸端側(cè)吻合、主胰管支架引流管外流術(shù)7例。胰腺斷端魚嘴狀切斷，主胰管置入硅膠管支撐，并與支架管縫扎固定?？漳c遠(yuǎn)側(cè)端封閉，在其上方約2～3 cm之系膜對(duì)緣，切開空腸粘膜下層，支架管通過(guò)此處空腸粘膜置入腸腔，經(jīng)空腸袢從右側(cè)腹壁引出?？漳c粘膜層與胰腺斷面縫合，漿膜層包入胰腺斷面。

行捆綁式胰腸吻合術(shù)、主胰管支架引流管外引流術(shù)2例。胰腺斷面及支架管放置同上，但胰腺斷面與空腸吻合，采用空腸外翻3 cm，粘膜燒灼后距斷面3 cm至空腸粘膜與胰腺斷面作間斷縫合，外翻3 cm至空腸套入胰腺斷端并作套入端捆綁。

行捆綁式胰腸吻合術(shù)、主胰管短管支架引流術(shù)11例。其采用的方式同第二種方式,但胰管支架管為超出胰腺斷面3～5 cm。

行套入式胰腸吻合術(shù)、胰腺斷面開放2例。均為壺腹部腫瘤，術(shù)中無(wú)法找到主胰管，斷面燒灼后，采用空腸遠(yuǎn)端外翻3～4 cm,粘膜燒灼，斷面空腸粘膜與胰腺斷面間斷縫合6針。拭干外翻之空腸粘膜與胰腺殘端，使用醫(yī)用明膠涂于套入端胰表面后套入空腸約3 cm，遠(yuǎn)端與胰體再縫合數(shù)針，并不作胰腸縫合處捆綁。

行套入式胰腸吻合術(shù)、主胰管支架內(nèi)引流術(shù)6例。胰腺斷面魚嘴狀切除，電凝止血，主胰管置入硅膠管，胰腺斷面8字縫合數(shù)針，胰腸吻合法同第二種方式，但胰管支架管從距此吻合口約10 cm之膽腸吻合口提出，距超過(guò)此吻合口約3 cm。離斷硅膠管，遠(yuǎn)端置入膽腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)。

3 結(jié)果

28例中，第一種手術(shù)方式，發(fā)生胰瘺2例，其中1例量少，每日約40～50 mL，數(shù)日后消失。1例引流胰液約140mL/d，采用生長(zhǎng)抑素5 d后消失。第二種手術(shù)方式未發(fā)生胰瘺。第三種手術(shù)方式發(fā)生1例，因同時(shí)合并應(yīng)激性潰瘍出血，切口裂開及腹腔感染，死亡。第四種手術(shù)方式者無(wú)并發(fā)癥。采用第五種手術(shù)方式發(fā)生心肌梗塞1例，死亡。

4 討論

胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺往往引流液大于100 mL/d，其危害性在于被腸液激活后的胰酶，漏入腹腔，腐蝕和消化周圍組織，導(dǎo)致出血、感染、吻合口瘺，甚至死亡。其發(fā)生的原因與術(shù)前全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和局部的手術(shù)操作[1]有關(guān)。對(duì)于局部因素，有作者認(rèn)為[2]，胰管外引流及空腸袢與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合能有效預(yù)防胰瘺。我們認(rèn)為，胰十二指腸切除手術(shù)預(yù)防胰瘺，主要有下列方式：⑴手術(shù)預(yù)防。采用套入式胰腸吻合、主胰管支架管內(nèi)引流，而支架管超出膽腸吻合口，即可減少胰腸吻合口處液體積聚，減輕張力，同時(shí)避免膽汁、腸液在胰腸吻合后附近接觸，避免胰液激活及胰瘺發(fā)生。⑵術(shù)后預(yù)防。我們一般在術(shù)后常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素5 d，可有效避免胰漏發(fā)生。

我們認(rèn)為，胰十二指腸切除是一種高難度手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，如果采用套入式胰腺吻合，同時(shí)套入端空腸與胰腺使用生物膠粘合，同時(shí)加主胰管支架引流管超過(guò)膽管吻合口3 cm，術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素5 d左右，能很好預(yù)防胰十二指腸術(shù)后胰瘺的發(fā)生，并不需要胰管支架管外引流及捆綁式胰腸吻合。

[1]胡萬(wàn)清，江藝，呂立志.胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥和術(shù)前相關(guān)因素分析 [J].臨床外科雜志，2002，10（1）：20

[2]石景森.胰十二指腸切除術(shù)早期并發(fā)癥的處理[J].肝膽外科雜志，2002，3（10）：166