溫燕萍

異位妊娠是一種常見(jiàn)婦科急腹癥, 對(duì)婦女的生命造成較大的傷害, 早期診斷具有重要意義。其發(fā)生率占妊娠的0.5%～1.0%[1], 近年來(lái)發(fā)生率逐年增高, 隨著超聲和β-HCG等檢測(cè)技術(shù)水平的提高, 尤其經(jīng)陰道超聲在婦科上的廣泛應(yīng)用, 對(duì)異位妊娠的早期診斷發(fā)揮了重要的作用。超聲檢查方便, 迅速, 無(wú)損傷性, 能及時(shí)排除宮內(nèi)妊娠, 提示異位妊娠的部位及病理分型。對(duì)選擇治療方法, 手術(shù)方案及時(shí)提供可靠的依據(jù), 不失為異位妊娠診斷的首選方法。

1 異位妊娠的聲像圖特征

1.1 子宮的聲像圖特征子宮輕度增大, 小于閉經(jīng)月份, 由于受性激素的影響, 子宮肌細(xì)胞肥大, 子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化, 造成子宮內(nèi)膜增厚或分布紊亂, 約20%病例子宮內(nèi)出現(xiàn)類(lèi)似妊娠的“假妊娠囊”圓形無(wú)回聲區(qū), 它與正常妊娠的區(qū)別之一是該“假妊娠囊”的部位多數(shù)在子宮腔中央, 因該回聲由于蛻膜反應(yīng)或出血造成[1、2]。其二是“假妊娠囊”呈單環(huán)狀無(wú)回聲區(qū),而正常宮內(nèi)妊娠囊呈偏心性, 聲像圖中表現(xiàn)為子宮內(nèi)偏心性的不對(duì)稱的囊或環(huán)[2], 因此, 判斷子宮內(nèi)聲像圖很重要[5]。

1.2 輸卵管妊娠聲像圖特征在異位妊娠中, 輸卵管妊娠占95%, 而發(fā)生于輸卵管壺腹部者最多占50%～70%, 其次為峽部占30%～40%, 間質(zhì)部最少僅1%～2%[7]。根據(jù)病情變化的不同而出現(xiàn)出不同的聲像圖特征, 分為四型:

(1)未破裂型附件腫塊多數(shù)是分布均勻稍高回聲類(lèi)圓形或液性與實(shí)性混合性回聲, 邊界清楚, 部分可見(jiàn)到典型的妊娠囊、胎芽及原心搏動(dòng)回聲, 用M超在該處取樣, 可記錄到胎心搏動(dòng)的軌跡, 甚至可見(jiàn)胎動(dòng);用經(jīng)陰道超聲彩色血流顯示內(nèi)部和(或)周邊觀察到彩色血流信號(hào), 黃源[9]報(bào)道顯示率為90%, 彩色血流信號(hào)顯示為滋養(yǎng)層周?chē)匝? 脈沖多普勒(PW)檢查流速曲線呈單相或雙相, 流速曲線增寬的高速低阻動(dòng)脈血流, 阻力指數(shù)(RI)為0.40～0.48。異位胎心搏動(dòng)是診斷異位妊娠的確鑿證據(jù)。此型的顯示率最高僅為20%左右[2],唐家齡等[3]在100例術(shù)前異位妊娠超聲檢查中發(fā)現(xiàn)15例于子宮外可見(jiàn)胎心搏動(dòng), 20例有回聲環(huán)圍繞的囊性區(qū),手術(shù)證實(shí)均為未破裂型輸卵管妊娠。

(2) 破裂流產(chǎn)型約占異位妊娠的56%～70%[3、7],與檢查的及時(shí)性和檢查技術(shù)密切相關(guān)。其聲像圖特點(diǎn)為在子宮旁附件區(qū)探及橢圓形、不規(guī)則形實(shí)性或?qū)嵰盒曰旌闲詧F(tuán)塊, 回聲不均勻, 邊界清或不清。此型經(jīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、化驗(yàn)等分析, 超聲檢查診斷率高。張蓮華[7]報(bào)告的114例異位妊娠中破裂型占93例,其中66例在手術(shù)前經(jīng)超聲確診。金壁娥[8]診斷14例破裂型異位妊娠, 13例手術(shù)證實(shí)。筆者也統(tǒng)計(jì)診斷48例破裂型異位妊娠, 手術(shù)證實(shí)46例。此型超聲診斷不符的常見(jiàn)原因是超聲未發(fā)現(xiàn)附件包塊及盆腔內(nèi)未見(jiàn)積液或僅是積液未見(jiàn)附件包塊, 或僅見(jiàn)條狀包塊等。

(3)陳舊型此型超聲診斷難度較大, 需密切結(jié)合臨床病史及盆腔檢查,由于異位妊娠囊破裂口有反復(fù)出血及孕卵死亡或流產(chǎn), 內(nèi)出血停止而形成腫塊, 血塊機(jī)化, 與周?chē)椏椪尺B, 超聲圖像表現(xiàn)為實(shí)液性混合性包塊或強(qiáng)弱不均分布雜亂的回聲區(qū), 據(jù)分析該型誤診的原因?yàn)椴糠植±裏o(wú)明顯停經(jīng)史,由于胚胎死亡時(shí)間長(zhǎng), 故尿妊娠試驗(yàn)一般均為陰性, 診斷需與炎癥包塊,子宮穿孔, 巧克力囊腫等鑒別[3,9]。

(4)宮外宮內(nèi)型此型相當(dāng)少見(jiàn), 約占妊娠總數(shù)的三萬(wàn)分之一[4], 值得注意的是, 隨著人工助孕技術(shù)的開(kāi)展有增加的趨勢(shì)[10]。因此, 在超聲檢查中若發(fā)現(xiàn)有附件包塊, 即使宮內(nèi)已是孕囊, 也應(yīng)繼續(xù)仔細(xì)觀察, 以防誤漏診。子宮內(nèi)外同時(shí)見(jiàn)到胎囊, 胚芽或胎心, 或在宮內(nèi)已見(jiàn)孕囊同時(shí)有宮頸增大, 宮頸內(nèi)類(lèi)似孕囊回聲物即可確診。

1.3 非輸卵管異位妊娠聲像圖特征

(1)宮角妊娠是少見(jiàn)的異位妊娠之一[3], 臨床診斷較困難, 因?qū)m角處肌層較厚而血供豐富, 一是妊娠后發(fā)生破裂時(shí)間較晚, 多在妊娠3-4個(gè)月時(shí)破裂而致大出血, 所以在早期做出診斷極為重要, 其聲像圖特征為,妊娠側(cè)宮角增大, 突起, 在輸卵管口近宮腔側(cè)探及妊娠囊, 超聲常易誤診為宮內(nèi)妊娠。由于其破裂時(shí)間較晚,?？梢?jiàn)到胚胎、胎心及胎動(dòng)。

(2)宮頸妊娠 宮頸妊娠很罕見(jiàn), 國(guó)內(nèi)發(fā)生率為1:10000～18000[15]。國(guó)外報(bào)道為1:18000～25000[12], 病人常以妊娠早期伴無(wú)痛性陰道流血為其特征[12、13], 多為經(jīng)產(chǎn)婦及有人工流產(chǎn), 刮宮及宮腔操作史者, 臨床常誤診為早孕、不全流產(chǎn)、子宮肌瘤、宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤, 絨毛膜上皮癌等。誤診為早孕而施行刮宮術(shù)可導(dǎo)致大出血休克。因此, 超聲對(duì)宮頸妊娠的早期診斷是非常重要的, 其聲像圖待征是: ①子宮正常大或增大, 宮腔內(nèi)有增厚的蛻膜回聲而無(wú)胎囊回聲; ②宮頸明顯膨大呈圓桶狀, 宮頸管內(nèi)可見(jiàn)胎囊或胚胎;③宮頸內(nèi)口關(guān)閉, 妊娠物不超過(guò)內(nèi)口; 若宮頸妊娠流產(chǎn)則宮口開(kāi)大[11], 亦有文獻(xiàn)報(bào)道將宮頸妊娠的子宮改變描述為燒瓶狀和沙漏狀[14]。

(3)卵巢妊娠占所有異位妊娠的0.5%～3%, 近年來(lái)有發(fā)病率增高的趨勢(shì)。過(guò)去認(rèn)為卵巢妊娠, 特別以原發(fā)性卵巢妊娠少見(jiàn), 但隨著留置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)和人工流產(chǎn)的病例增多, 卵巢妊娠逐漸增多, 其中以原發(fā)性卵巢妊娠為多; 卵巢妊娠常易在早孕的初期即發(fā)生破裂, 有的因妊娠過(guò)早終止甚至在剖腹探查時(shí)尚不能明確診斷, 而誤診為卵巢黃體破裂出血。據(jù)唐家齡[3]、張連華[7]等報(bào)告的卵巢妊娠也均為破裂型。其聲像圖特征為卵巢內(nèi)或卵巢旁可探及致密環(huán)孕囊血塊, 有時(shí)可見(jiàn)胚芽、胎心、或見(jiàn)不規(guī)則低回聲強(qiáng)弱不均的包塊。

1.4 盆腹腔積液破裂、流產(chǎn)、陳舊性異位妊娠, 可視內(nèi)出血量的多少而表現(xiàn)為盆腔內(nèi)不同深度的無(wú)回聲區(qū), 出血量多的可在盆、腹腔內(nèi)探及游離液性無(wú)回聲區(qū),或不規(guī)則實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)。出血量少的甚至無(wú)法探出[3],超聲檢查能先于穿刺發(fā)現(xiàn)盆、腹腔積血, 更能證實(shí)異位妊娠的存在, 但應(yīng)注意結(jié)合病史, 以防對(duì)出血量少的異位妊娠的漏診及黃體破裂, 卵泡破裂等鑒別。

2 臨床應(yīng)用近況

典型的異位妊娠, 依據(jù)停經(jīng)史、腹痛、陰道流血、宮頸抬舉痛、后穹窿穿刺抽出不凝血、休克、尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性, 診斷性刮宮等癥狀體征, 診斷并不困難。但對(duì)無(wú)明顯停經(jīng)史, 臨床癥狀不典型的病例難以做出診斷。據(jù)報(bào)道異位妊娠的尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性率僅占40.2%～67.3%[9], 而陳舊性異位妊娠胚胎死亡時(shí)間長(zhǎng),故尿妊娠試驗(yàn)一般均為陰性, 后穹窿穿刺在出血量少或血腫位置高或積血以血塊為主時(shí)出現(xiàn)陰性。而抽出血液并非一定是異位妊娠, 尚有卵泡破裂, 黃體破裂等其它疾病的可能, 診斷性刮宮有一定的局限性。因此,使用傳統(tǒng)的診斷方法對(duì)異位妊娠診斷有一定的困難及誤診率。近年來(lái)由于超聲顯像儀的廣泛應(yīng)用, 特別經(jīng)陰道超聲在婦產(chǎn)科上的應(yīng)用, 對(duì)異位妊娠的診斷率大大提高, 據(jù)張蓮華[7]、周家桂[7]、夏瓊[15]等分別報(bào)告為78.1%、89.8%、90%, 并通過(guò)分型能反映病情的長(zhǎng)短、輕重。為了更進(jìn)一步提高異位妊娠的早期診斷率,多數(shù)作者主張采用聯(lián)合診斷的方法, 可獲得高度的準(zhǔn)確信息, 并通過(guò)分型便于臨床選擇治療方案、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。

2.1 超聲診斷結(jié)合后穹窿穿刺穿刺抽出不凝血液,結(jié)合超聲發(fā)現(xiàn)附件腫塊、妊娠環(huán)、胚囊、胎心、盆腔積液等可確診。但應(yīng)注意對(duì)出血量少, 未破裂型及破裂型以血塊為主而致穿刺陰性病例的漏診。

2.2 超聲診斷結(jié)合尿HCG、β-HCG測(cè)定β-HCG是目前肯定的早孕標(biāo)志, 受精7～10d即可從血中測(cè)出,早孕期迅速增加。在β-HCG陽(yáng)性時(shí)用陰道超聲排除宮內(nèi)孕而提示宮外孕的可能及確定妊娠部位, 尤其以陰道超聲在診斷異位妊娠上明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲, 探頭直接貼近婦科器官, 圖像清晰度佳、質(zhì)量高, 距末次月經(jīng)4～5周后就能較清晰顯示出宮內(nèi)孕囊, 少見(jiàn)假性孕囊[9]。

2.3 超聲診斷結(jié)合腹腔鏡診治在臨床及β-HCG,超聲高度懷疑異位妊娠而又不能確診的情況下, 用腹腔鏡技術(shù)檢查, 可及時(shí)而精確地診斷早期未破裂型、早期流產(chǎn)型異位妊娠及由于癥狀不典型而難以診斷的陳舊性異位妊娠。診斷準(zhǔn)確性可達(dá)98.8%[16], 并在鏡下診斷的同時(shí)進(jìn)行治療。另一種方法是經(jīng)超聲檢查, 選擇異位妊娠的未破裂型或已破裂而破口小內(nèi)出血少,同周?chē)尺B少的病例則可通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療, 對(duì)不同部位的輸卵管妊娠選擇不同的手術(shù)方式[16]。在國(guó)外近年來(lái)宮外孕的內(nèi)窺鏡治療已發(fā)展為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方法。

2.4 異位妊娠選擇藥物治療超聲診斷對(duì)未破裂的輸卵管妊娠, 輸卵管妊娠部位直徑＜2cm～3cm, 盆腔中無(wú)血液或血液＜100ml, 患者生命體征穩(wěn)定的年輕, 要求生育者, 或?qū)m頸妊娠早期者可采用氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮進(jìn)行藥物治療以保留生育功能, 鄒雪榮, 丁虹,于宇?lèi)俒18、19]報(bào)告治愈率可達(dá)90.3%。葛春曉[17]等通過(guò)超聲檢查除外宮內(nèi)妊娠, 提示附件混合性包塊直徑＜6cm, 子宮直腸窩無(wú)積液或積液＜3cm, 血β-HCG為3.9IUH～27IUH(正常值3.1IUH)的12例輸卵管妊娠患者,進(jìn)行宮腔鏡下輸卵管一次注入氨甲喋呤40mg, 全部獲得治療成功。國(guó)外也有通過(guò)超聲診斷宮頸妊娠早期而采用氨甲喋呤治療成功的報(bào)道[14]。

綜上所述,目前異位妊娠發(fā)生率逐漸升高, 為提高異位妊娠的早期診斷, 應(yīng)將聲像圖特征與臨床資料結(jié)合作綜合分析, 對(duì)早孕伴不明原因陰道流血, 慢性輸卵管炎、繼發(fā)性不孕、使用宮內(nèi)節(jié)育器等人群有妊娠征象者應(yīng)警惕異位妊娠之可能; 盡早使用經(jīng)陰道超聲檢查, 非急診患者應(yīng)常規(guī)做尿HCG或β-HCG測(cè)定。當(dāng)HCG呈陽(yáng)性時(shí), 宮內(nèi)無(wú)妊娠囊, 宮旁及附件區(qū)無(wú)腫塊時(shí),不能輕易排除異位妊娠, 要仔細(xì)觀察輸卵管是否增粗,回聲有無(wú)變化, 宮頸有無(wú)增大及異常回聲。宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的可能性不能排除, 但應(yīng)注意宮內(nèi)真假孕囊的區(qū)別; 由于子宮、附件及盆腔的病理變化在聲像圖上缺少特異性, 應(yīng)注意與黃體破裂出血、卵巢腫瘤、盆腔炎性腫塊, 宮頸肌瘤等疾病鑒別。經(jīng)陰道超聲結(jié)合穿刺, 尿HCG或β-HCG測(cè)定, 腹腔鏡等聯(lián)合診斷方法可獲得高度準(zhǔn)確的診斷信息, 乃是目前早期診斷異位妊娠的更好更直接的途徑。

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