劉文瑾

患者, 男, 50歲。1天前大量飲酒, 后從床上跌落,感全腹疼痛, 血尿、排尿困難。查體: 腹部壓痛, 腸鳴音弱, 移動(dòng)性濁音（+）。給予導(dǎo)尿, 導(dǎo)出少量血性尿液。

CT: 肝脾周圍見低密度液體影環(huán)繞, 右側(cè)膈下和右中腹腸系膜見點(diǎn)狀氣體影（圖1）, 膀胱腔充盈擴(kuò)張明顯, 內(nèi)見導(dǎo)尿管影, 多方位圖像重組（MPR）顯示導(dǎo)尿管貫穿膀胱, 導(dǎo)尿管球囊位于膀胱頂后部輪廓外, 內(nèi)含氣液體（圖2）。腹盆腔其余臟器未見異常。

擬診: 膀胱破裂伴腹腔積液。

圖1 （a）肝臟外周見弧形低密度液體影, 前腹壁下液體中見點(diǎn)狀氣體影。圖1 （b）前腹壁下結(jié)腸輪廓外見低密度氣影。

手術(shù): 腹膜內(nèi)膀胱后壁破裂, 破裂口長(zhǎng)3cm～4cm,周圍見壞死組織, 裂口旁結(jié)腸漿膜層部分壞死, 腹、盆腔尿性積液1000ml。行膀胱部分切除加修補(bǔ)術(shù)。討論膀胱位于盆腔前部, 系腹膜下器官?？仗摰陌螂孜挥诠桥枭钐? 其周圍受骨盆及肌肉的保護(hù), 一般不易受傷。膀胱外傷多發(fā)生在膀胱充盈時(shí), 此時(shí)膀胱頂部高出恥骨聯(lián)合, 并與前腹壁相貼, 失去骨盆的保護(hù), 而且其體積增大, 壁薄而緊張; 當(dāng)下腹部、恥骨聯(lián)合前受到直接或間接的強(qiáng)大外力作用時(shí), 可使膀胱內(nèi)壓急劇上升而致膀胱破裂; 或身體受到?jīng)_擊震動(dòng)而致膀胱破裂[1]。

膀胱破裂包括閉合性和開放性兩種, 與暴力作用方式及部位、膀胱充盈程度以及骨盆骨折端移位擠壓等密切相關(guān), 前者多見于直接或間接暴力, 后者則由骨盆開放性骨折或銳器損傷形成。膀胱破裂常伴骨盆骨折, 甚至還伴有其它臟器的合并傷; 合并傷常常危及患者生命而被臨床所重視, 而忽視了膀胱破裂。因此在下腹部外傷或骨盆骨折時(shí), 必須注意有無(wú)膀胱破裂。按破裂的位置與腹膜的關(guān)系, 臨床將膀胱破裂分為3種類型: ①腹膜內(nèi)型膀胱破裂, 主要發(fā)生于膀胱頂部和后壁, 尿液外滲, 量少時(shí)局限于破裂局部,量大時(shí)尿液進(jìn)入腹腔、盆腔廣泛區(qū)域, 引起尿性腹膜炎, 本例即屬于此型。②腹膜外型膀胱破裂, 見于恥骨骨折時(shí), 破裂口多在近膀胱頸的前下部, 尿液滲入膀胱周圍組織及恥骨后間隙, 引起嚴(yán)重的盆腔蜂窩織炎。③混合型: 兩者同時(shí)存在。

外傷性膀胱破裂診斷并不困難, 一般依據(jù)下腹部外傷史、傷后有無(wú)排尿及血尿、腹膜刺激征、恥骨上區(qū)壓痛等臨床表現(xiàn)結(jié)合影像檢查可明確。腹膜外型膀胱破裂, 多能排出少量血性尿液并有排尿痛, 但常合并多臟器損傷或骨盆骨折, 易掩蓋膀胱破裂的癥狀和體征, 造成漏診。腹膜內(nèi)型膀胱破裂, 主要表現(xiàn)為急性腹膜炎的癥狀和體征, 常有尿急而不能排尿。以往膀胱造影是診斷膀胱破裂最可靠的首選方法, 正確率達(dá)85%～100%[2], 但膀胱造影檢查所需時(shí)間長(zhǎng), 變換體位時(shí)對(duì)于合并骨折的患者非常痛苦; 而CT檢查時(shí)間短, 檢查范圍廣, 且能提供腹盆腔多臟器損傷情況。段承祥等[3]認(rèn)為CT不僅能準(zhǔn)確顯示膀胱損傷, 結(jié)合增強(qiáng)掃描還能鑒別外滲的尿液、血液, 對(duì)異物及骨盆骨折的敏感性明顯高于平片, 尤其適用于傷情不明者的觀察。而且CT可準(zhǔn)確地顯示腹腔內(nèi)少量積液, 并能與腹膜外積液加以鑒別, 準(zhǔn)確區(qū)別腹膜內(nèi)型或外型膀胱破裂[4]。

多層螺旋CT薄層掃描后處理能力明顯提高圖像質(zhì)量, 且無(wú)創(chuàng)傷, 操作簡(jiǎn)便, 在診斷腹盆腔外傷方面的應(yīng)用有獨(dú)到的價(jià)值。MPR圖像后處理技術(shù)適用于全身各個(gè)系統(tǒng)組織器官的形態(tài)學(xué)改變, 尤其對(duì)判斷解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的盆腔內(nèi)的病變性質(zhì)、侵及范圍、毗鄰關(guān)系的定位診斷具有明顯優(yōu)勢(shì), 對(duì)于膀胱破裂MPR圖像重組有助于確定大多數(shù)膀胱破裂的部位[5]。

1.吳階平主編, 吳階平泌尿外科學(xué)（上卷）[M].濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004.846-849

2.金鴻賓主編, 創(chuàng)傷學(xué)（下卷）[M].天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2003.1227-1230

3.段承祥, 楊世塤主編.盆腔疾病影像鑒別診斷[M].北京: 化學(xué)工業(yè)出版社, 2008, 9: 34-35

4.江浩.主編.急腹癥影像學(xué)[M].上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006, 7.173-174

5.Chan DP, Abujudeh HH, Cushing GL Jr, et al.CT cystography with multiplanar reformation for suspected bladder rupture:Experience in 234 cases[J].Am J Roentgenol, 2006, 187（5）:1296-1302