李方順 徐海燕 秦 杰 楊 進(jìn) 朱海勇 (浙江臺(tái)州醫(yī)院 317000)

磷化鋁是一種固體殺蟲劑，1片為3g，致死劑量為1.5g。磷化鋁中毒病情危重，進(jìn)展迅速，無(wú)特效解毒藥，且相關(guān)報(bào)道較少。現(xiàn)將我院2008年11月14日收治的1例磷化鋁中毒病例的救治體會(huì)總結(jié)如下：

1 病歷摘要

患者，男，64歲，農(nóng)民，因誤服磷化鋁1片約半小時(shí)后送我院急診科就診。入院時(shí)患者僅有惡心嘔吐，即給予洗胃及對(duì)癥治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)并逐漸加重，收住急診重癥病房。既往有2年的高血壓病史，入院時(shí)T 36.3℃，P 73次/分，R 22次/分，BP 87/50mmHg。神志清，兩瞳孔約3mm，等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；頸無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，可聞及較多濕啰音；心音不整，心律不齊，未聞及明顯的病理性雜音；腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音3次/分；肢端濕冷，四肢肌力V級(jí)，兩側(cè)巴氏征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查:①血?dú)夥治鍪緋H 7.21,二氧化碳分壓(PCO2)16mmHg，氧分壓(PO2)150mmHg，碳酸氫根離子(HCO3-)9.8mmol/L,堿剩余(BE)-20.8mmol/L;②心電圖示心房顫動(dòng)，ST-T改變(V1、V2、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV);③血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.6×109/L，中性粒細(xì)胞15.34×109/L，淋巴細(xì)胞6.14×109/L;肌酸激酶244U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶78U/L。

血液凈化治療：先予血液灌流(HP)4小時(shí)，然后行血液濾過(guò)(CVVH)10小時(shí)，再行血液灌流3小時(shí)，最后行血液濾過(guò)24小時(shí)。HA230型一次性使用血液灌流器(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn))，血液濾過(guò)采用貝朗透析機(jī)，聚砜膜透析器。患者出現(xiàn)呼吸衰竭立即予氣管插管、機(jī)械通氣，多巴胺、間羥胺升血壓，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)肝、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療。

結(jié)果:治療第3日查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶122U/L，肌酸激酶5615U/L;胸部CT示兩側(cè)胸腔積液伴兩肺壓迫性肺不張，兩肺紋理增粗、模糊；心臟B超示左心房擴(kuò)大。第4日復(fù)查肌酸激酶7589U/L。治療過(guò)程中恢復(fù)竇性心律、酸堿失衡糾正，肌紅蛋白44.9ng/ml，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0×109/L，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比率正常，出院前1周復(fù)查肌酸激酶631U/L。兩肺復(fù)張，積液減少，呼吸改善，但血壓仍在80/50mmHg左右，7天后轉(zhuǎn)急診普通病區(qū)繼續(xù)給血管活性藥物治療3天，血壓恢復(fù)至120/80mmHg左右，治愈出院。出院后3天復(fù)查肌酸激酶為324U/L。

2 討論

磷化鋁口服后可與胃內(nèi)水及鹽酸產(chǎn)生化學(xué)作用，釋放磷化氫氣體，后者能抑制細(xì)胞色素氧化酶，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，從而出現(xiàn)全身中毒癥狀。磷化氫氣體有劇毒，據(jù)報(bào)道[1]，人類在10mg/m3濃度下6h即可出現(xiàn)中毒癥狀，409～846mg/m3濃度下可短時(shí)間內(nèi)致死。本例誤服患者治療過(guò)程中出現(xiàn)頑固性低血壓，心肌損害進(jìn)行性加重，同時(shí)出現(xiàn)酸堿失衡、呼吸衰竭等癥狀，分析是毒物作用于全身毛細(xì)血管，引起嚴(yán)重的機(jī)能障礙、血漿外滲、周圍血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量不足；心電圖及心肌酶譜異常可能與中毒后心肌細(xì)胞充血、水腫、壞死有關(guān)。

本例患者治療方案綜合考慮了快速清除毒物及保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及早進(jìn)行了洗胃、血液灌流加血液濾過(guò)的序貫治療，早期使用血管活性藥物和對(duì)癥綜合性治療，后期以升血壓治療為主，血管活性藥物貫穿治療始終并隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量。曹娟[2]認(rèn)為，磷化鋁為水溶性小分子物質(zhì)，血液透析(HD)、HP、連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)均對(duì)毒物有清除作用。但血液透析和血液灌流體外循環(huán)時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓甚至并發(fā)惡性心律失常、多臟器功能衰竭等。且HD需一定的設(shè)備，無(wú)法床旁操作；HP灌流器易飽和、需更換、價(jià)格昂貴。相比之下CVVH無(wú)以上缺點(diǎn)，其治療是連續(xù)的，易控制液體電解質(zhì)平衡，無(wú)明顯的副作用，適用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者。筆者認(rèn)為，采用HP、CVVH序貫治療可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，在有效清除毒物前提下可以盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]孟軍，侯光萍，姜峰杰.急性磷化鋁中毒2例[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2002,20(1):22.

[2]曹娟.急性磷化鋁中毒18例救治體會(huì)[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003,1（6）:500－ 501.