張露方 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

2009年 4月 ～2009年 5月筆者收治低位腰椎間盤突出癥 1例,臨床表現(xiàn)腰臀痛,脊柱前屈側(cè)彎,跛行,二便失禁,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

王某,女,39歲,腰臀痛 2年余,加重 10天,伴跛行、脊柱畸形、二便失禁,于 2009年 4月 26日初診。2年前勞動后扭傷腰部致腰痛,時輕時重,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療(具體不詳),好轉(zhuǎn)后出院。10天前突然出現(xiàn)劇烈腰痛伴左下肢痛,就診于某醫(yī)院并行針刀術(shù)(具體針刀操作部位不詳)。術(shù)后患者自覺腰部及其以下肢體出現(xiàn)麻木感,二便感覺減弱,后失禁。CT示:腰 4/5、腰 5/骶 1椎間盤突出,腰 5/骶 1椎間盤后部鈣化,脊膜囊受壓,相應(yīng)段椎管狹窄。余無殊。診斷:①腰椎間盤突出癥;②馬尾神經(jīng)損傷。癥見患者痛苦貌,腰部及其以下肢體疼痛、麻木,其中左下肢麻木至足底。脊柱右側(cè)彎,跛行,側(cè)屈、前屈位。仔細(xì)查體后,考慮到患者已有二便失禁癥狀,跛行嚴(yán)重,建議患者手術(shù)治療,患者及其家屬堅持要求針刀治療。

專科查體:直腿抬高試驗左 50度,右 60度,雙“4”字試驗(-),脊柱右側(cè)彎 ,腰肌緊張,腰 4/5、腰5/骶 1雙側(cè)椎旁壓痛,左側(cè)重。腰 3橫突壓痛,肌力、腱反射未見異常,左臀部壓痛,余無殊。當(dāng)天行針刀術(shù)治療。腰部定點,選取腰 3橫突尖壓痛點 2點 、腰 4/5、腰 5/骶 1雙側(cè)旁開約 1.5сm處 4點行針刀腰棘突間點松懈術(shù)、椎間孔擴大術(shù),同時配合利濕清熱祛風(fēng)、活血化瘀止痛中藥治療。組方:當(dāng)歸、川芎各 10g,續(xù)斷 12g,川牛膝 15g,狗脊 12g,全蝎 3g,蜈蚣 1條,豨薟草 10g,車前子 15g(包),西琥珀 5g(后下),千年健、威靈仙各 10g,獨活 6g,炒谷芽12g,桑寄生 10g。7劑。囑患者少動多臥,休息以平臥為主,常規(guī)服用抗生素 2天。5月 2日復(fù)診,腰臀部疼痛稍減輕,跛行稍改善,雙下肢痛麻尚存,二便稍見恢復(fù)。又行腰 3橫突第三式松懈術(shù)[1],橫突肌點松懈術(shù),腰 4/5、腰 5/骶 1椎間孔擴大術(shù),并囑患者加服彌可保片 0.5mg,1天 3次。1周復(fù)診治療 1次,每次行針刀療法,以松解、剝離病變區(qū)域緊張、痙攣的軟組織,直至達(dá)到腰 3～骶 1附近的腰肌變軟,椎旁壓痛緩解,患者跛行、腰痛等癥狀減輕。

至 5月 23日患者已治療 5次,腰臀部痛明顯減輕,跛行、脊柱畸形明顯改善,二便失禁有明顯恢復(fù)。查體:直腿抬高為左 70度,右 70度,俯臥位觸診腰肌軟,腰 4/5、腰 5/骶 1雙側(cè)椎旁壓痛減輕,腰 3橫突壓痛消失。在腰 4/5、腰 5/骶 1雙側(cè)椎旁壓痛點處進(jìn)針刀,刀口線和豎棘肌走向平行,針體和人體矢狀面垂直刺入 2cm左右?；颊哂兴崦涐樃?行縱行疏通剝離法。然后,將針體沿人體縱軸傾斜,使和人體縱軸上段成 30度角,再在關(guān)節(jié)突骨面上縱行切割 2～3下,患者稱有針感,向骶尾部放射,并伴有身體酸脹感,欲排小便。針后下床,術(shù)后常規(guī)囑服抗生素 2天。同月 31日復(fù)診,已行走如常人,腰臀部痛基本消失,跛行、脊柱畸形改善,二便已如常人。后多次電話隨訪,告痊愈。

2 討 論

腰椎間盤突出癥多在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上,因勞累、扭傷或其他原因誘發(fā)。由于突出的椎間盤壓迫了神經(jīng)根或硬膜囊,致使神經(jīng)根充血、水腫、炎性滲出而與周圍組織產(chǎn)生粘連。以及髓核破裂釋放出的組胺所引起的化學(xué)性炎癥是引起疼痛的重要原因。腰 5神經(jīng)根從低于腰 4、5椎間盤平面處于硬膜囊分離[2],呈銳角下行,當(dāng)腰4/5椎間盤非中央型突出時,腰 5神經(jīng)根受累,疼痛由下腰部向腰骶、髂部、臀部、大腿和小腿后外側(cè)放射,拇指背伸無力,麻木部位多出現(xiàn)在小腿外側(cè)部、足背皮膚和拇指。腰 5/骶 1椎間盤突出時,骶 1神經(jīng)根受累,疼痛由腰部、髖部、沿下肢外側(cè)放射至足跟外側(cè),足趾屈、拇指屈均無力。麻木部位多出現(xiàn)在小腿外側(cè)部、足背皮膚和足趾。當(dāng)腰 4/5椎間盤偏中央型突出時,壓迫到腰 5神經(jīng)根,同時可壓迫到硬膜囊及馬尾神經(jīng)根,出現(xiàn)不同程度的二便感覺減退甚至失控的臨床表現(xiàn)。本例患者腰 4/5、腰 5/骶 1椎間盤突出,腰 5/骶 1椎間盤后部鈣化,脊膜囊受壓,相應(yīng)段椎管狹窄,不但出現(xiàn)腰腿痛和肢體麻木的癥狀,還出現(xiàn)了二便失禁的癥狀。該患者具備手術(shù)指征,基于患者要求,行針刀治療。結(jié)果顯示,針刀較好地松解椎管外的粘連組織,解除局部緊張與痙攣,加速病變部位炎性物質(zhì)的吸收,改善局部血液循環(huán),使椎管內(nèi)外軟組織病變得以改善、修復(fù),即通過改善腰椎管外軟組織的壓力,充分解除椎管內(nèi)神經(jīng)根卡壓,松解硬脊膜及馬尾神經(jīng)的壓迫,改善腰腿痛與肢體麻木,恢復(fù)二便的感知覺。由外平衡達(dá)到內(nèi)平衡,最終實現(xiàn)腰部生理上的動態(tài)平衡。

[1] 葉新苗.腰三橫突綜合征的小針刀治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2002,(5):376-377.

[2] 邵福元.頸肩腰腿痛應(yīng)用解剖學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2001.399-411.