李蘇宜

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因癌癥死亡的人約為130萬(wàn)，新患癌癥者約160萬(wàn)。由于化療對(duì)多種腫瘤可達(dá)到根治的效果，被視為現(xiàn)代惡性腫瘤綜合治療中不可或缺的重要手段之一。同手術(shù)和放療一樣，化療也是一個(gè)專門學(xué)科，化療方案的設(shè)計(jì)要依據(jù)細(xì)胞動(dòng)力學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和生化藥理學(xué)等原理，化療藥物的選擇、劑量、配伍、具體應(yīng)用，毒副作用的防治都有其獨(dú)特的專業(yè)性。如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)和長(zhǎng)時(shí)間臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，很難做到化療的合理、有效。因缺乏化療知識(shí)而使劑量不足，療程不足，治療不充分，就會(huì)使腫瘤得不到控制;或因劑量過(guò)大引發(fā)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，甚至骨髓抑制和死亡。令人遺憾的是，腫瘤化療不規(guī)范的情況相當(dāng)嚴(yán)重，“百院化療”、“百科化療”的情況十分普遍。因缺乏腫瘤化療業(yè)務(wù)能力資質(zhì)認(rèn)定，各專業(yè)醫(yī)師技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)差異較大，醫(yī)療處方和治療方案隨意性極大，致使化療缺少計(jì)劃性和合理性，直接或間接導(dǎo)致了療效降低、毒副反應(yīng)發(fā)生率增高的局面，嚴(yán)重浪費(fèi)有限的社會(huì)醫(yī)療資源。

哲學(xué)界對(duì)世界觀的分析認(rèn)為，哲學(xué)使人明理，哲學(xué)使人智慧，哲學(xué)使人卓越。一個(gè)臨床腫瘤學(xué)專家應(yīng)當(dāng)具有哲學(xué)家的品質(zhì):大公無(wú)私，謙虛、冷靜的判斷，果斷、卓越的專業(yè)水平;不迷信，用冷靜的思想去觀察疾病，用理性和經(jīng)驗(yàn)分析病情;擺脫傳統(tǒng)思維方式的束縛，排除現(xiàn)代迷信和主觀臆斷的干擾等。把這種品質(zhì)當(dāng)作每一個(gè)醫(yī)療行為的基礎(chǔ)。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展不斷提示人們，信息時(shí)代的哲學(xué)思想原則是至少考慮三個(gè)最基本的要素而不是兩個(gè)。比如物質(zhì)、能量和信息;主體、對(duì)象和環(huán)境;無(wú)序、有序和自序;等等。同樣，臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展模式也將隨之發(fā)生相應(yīng)改變。物質(zhì)、能量，主體、對(duì)象，無(wú)序、有序?yàn)閷?shí)體因素，信息、環(huán)境、自序是非實(shí)體因素，卻對(duì)物質(zhì)和能量起著結(jié)合和控制、放大或倍增作用，其作為診斷和調(diào)節(jié)、控制、管理平衡的要素參與腫瘤臨床，化療、手術(shù)、放療的效果更為可靠，副作用也更小。本文試圖運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)的兩個(gè)基本哲學(xué)觀點(diǎn)，即整體論和機(jī)械論，從醫(yī)學(xué)辯證法、醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)論和醫(yī)學(xué)方法論的角度去剖析化療這一抗腫瘤治療方法所寓意的醫(yī)學(xué)哲學(xué)思想，在更高層次上從一個(gè)側(cè)面揭示化療在中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療市場(chǎng)中的發(fā)展規(guī)律。

1 化療業(yè)務(wù)至上與化療規(guī)范實(shí)施的對(duì)立

生命的本身是一種宇宙的有序變化。當(dāng)他的秩序被打亂，就會(huì)生病死亡。

生命由所有的細(xì)胞共同努力去延續(xù)，他們互相合作，抵制外來(lái)病原菌和有害物質(zhì)，自身也在不斷更新、修復(fù)。他們有著生命最根本的愿望——生存——并繁衍，所以他們是一種高度的和諧。醫(yī)學(xué)是對(duì)這些和諧秩序的認(rèn)識(shí)與再修復(fù)。化療基本原理是利用抗腫瘤藥物強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性作用來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞，故一般都有毒副作用大的缺陷。對(duì)于人體來(lái)說(shuō)，化療藥物既是治病良藥，又屬于外來(lái)有害物質(zhì)，如何把握好使用的“度”是一個(gè)十分重要的問(wèn)題。研究表明，有些化療藥物的“致病”作用與其治療作用是等同的。

所謂腫瘤的過(guò)度治療，是對(duì)腫瘤患者所做的一些沒(méi)有必要的、無(wú)益的治療。比如有的晚期腫瘤患者，已經(jīng)多處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，如果沒(méi)有出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如梗阻、大出血等，則手術(shù)無(wú)益;有的患者經(jīng)過(guò)多周期化療后，骨髓功能嚴(yán)重受抑，部分臟器功能受損，身體極度虛弱，此時(shí)再?gòu)?qiáng)行化療則會(huì)增加痛苦，加速死亡。有資料顯示，在我國(guó)，許多醫(yī)院的許多醫(yī)生在治療腫瘤時(shí)，不同程度地存在過(guò)度和不合理的治療，致使至少15%的患者加速死亡。目前在臨床上公認(rèn)的化療方案、周期和強(qiáng)度，都是全球范圍內(nèi)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的總結(jié)，是循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果。出現(xiàn)過(guò)度治療的根本原因是錯(cuò)誤觀念誤導(dǎo)和商業(yè)利益誘使，是“以病為本”，“以錢為本”，而不是“以人為本”，導(dǎo)致在化療方案選擇、療程設(shè)計(jì)方面有失嚴(yán)謹(jǐn)甚至荒唐之極，這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還延誤最佳治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)了嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。結(jié)果出現(xiàn)“一邊化療，一邊擴(kuò)散轉(zhuǎn)移”、“生命不息，化療不止”的悲劇。例如，年富力強(qiáng)的王先生在例行體檢中查出非小細(xì)胞肺癌，已屬中期。在經(jīng)歷了手術(shù)、4個(gè)周期輔助化療后，意猶未盡，竟然又追加了8次化療，過(guò)度治療并沒(méi)有得到預(yù)期的效果，反而一天天衰弱下來(lái)，最后人去財(cái)空。

并不是所有患者都需要化療，有些播散程度很低的腫瘤，如皮膚癌在局限期，單一手術(shù)可以治愈;一些很早期的肺癌和乳腺癌，單一手術(shù)治愈率可達(dá)90%以上;那些需要化療的患者也不是接受化療次數(shù)越多越好，進(jìn)行更多療程并不能延長(zhǎng)生存期，生活質(zhì)量反而大幅降低;更不是化療藥物越多越好，藥物選擇應(yīng)慎之又慎。

化療業(yè)務(wù)至上的最基本表現(xiàn)就是不考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，不切實(shí)際地、隨意地將浮夸的高價(jià)藥品、療效不確切藥品甚至非適應(yīng)證藥品施加于患者，推崇過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，使患者處于茫然的、困惑的和難以自主接受的狀態(tài)，形成不平等醫(yī)療消費(fèi)，超出患者支付能力，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)學(xué)責(zé)任問(wèn)題日益突出。規(guī)范化療實(shí)施包括三層含義:第一層為消除疾病、延長(zhǎng)生存期和提高生存質(zhì)量，屬于追求醫(yī)學(xué)真理的非功利目的;第二層為有效化療手段的實(shí)施，屬于醫(yī)學(xué)目的性與客觀真理性的結(jié)合;第三層為化療目的合理性與化療方案及其實(shí)施合理性的統(tǒng)一。依據(jù)治療目的將化療分為根治性化療、輔助性化療、解救性化療和探索性化療，明確治療目的、低毒高效和高性價(jià)比的統(tǒng)一是規(guī)范化療的最高境界。這取決于臨床醫(yī)師的醫(yī)德及醫(yī)學(xué)理性的先進(jìn)性。

化療業(yè)務(wù)至上就是把醫(yī)學(xué)服務(wù)單純技術(shù)化，追求利潤(rùn)極大化，機(jī)械性地、數(shù)量化地施加于患者，其本質(zhì)是過(guò)度醫(yī)療，有悖于醫(yī)療消費(fèi)的基本準(zhǔn)則，是不允許的醫(yī)學(xué)行為。而規(guī)范化療實(shí)施就是醫(yī)療消費(fèi)的合理性和醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)踐行的原則。追求以經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)為目的的化療業(yè)務(wù)至上思想的滋生、膨脹，對(duì)立于并抹殺了公平、公正的規(guī)范化療實(shí)施，違背了醫(yī)學(xué)理性和醫(yī)德先進(jìn)性實(shí)踐的原則?；煒I(yè)務(wù)至上視患者為利潤(rùn)機(jī)器，視醫(yī)療消費(fèi)為簡(jiǎn)單的商品消費(fèi)，視患者是醫(yī)療消費(fèi)第一因素于不顧，嚴(yán)重扭曲了規(guī)范化療實(shí)施的三層含義的真諦，有侵犯人權(quán)的意味，有違于醫(yī)學(xué)理性的精髓，迫切希望出臺(tái)有效遏制其泛濫的措施。

化療業(yè)務(wù)至上是臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)的腐敗投機(jī)行為，是醫(yī)學(xué)理性所唾棄的拜金主義行為，主要是醫(yī)學(xué)理性精神的缺陷、醫(yī)德養(yǎng)成及其先進(jìn)性教育鈍化和缺陷、社會(huì)監(jiān)督不利、醫(yī)療服務(wù)價(jià)值導(dǎo)向失誤所造成的。在強(qiáng)化醫(yī)學(xué)理性精神和醫(yī)德養(yǎng)成教育基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)理性培養(yǎng)提升，結(jié)合建立有效的監(jiān)督管理機(jī)制是有效遏制化療業(yè)務(wù)至上的基本理念?；煒I(yè)務(wù)至上的矯枉不正是一個(gè)突出問(wèn)題，有愈演愈烈之勢(shì)。其對(duì)臨床腫瘤學(xué)學(xué)科發(fā)展的負(fù)面影響究竟有多大?值得臨床腫瘤學(xué)家們做出深刻的、現(xiàn)實(shí)的和前瞻性的思考。

2 化療?？苹c腫瘤綜合治療的對(duì)立

專科醫(yī)療使腫瘤治療更為專業(yè)性、深入性，隨之致醫(yī)療過(guò)程成為具有越來(lái)越多環(huán)節(jié)上的工業(yè)流水線式的操作過(guò)程，患者所接受的是支離破碎的醫(yī)療。因此，在腫瘤治療中，專業(yè)(科)化和綜合治療是一對(duì)矛盾。綜合治療定義為有計(jì)劃、合理地結(jié)合現(xiàn)有治療手段，以達(dá)到最大限度地提高生存率和生存質(zhì)量。雖然是一對(duì)矛盾，但兩者均是不可或缺的，最重要的是如何在達(dá)到最佳療效這一臨床目的的前提下尋求矛盾的相對(duì)平衡。

化療對(duì)專科性需求比較強(qiáng)。首先，腫瘤化療方案選擇要根據(jù)患者的病理診斷和分期，不同病理細(xì)胞類型對(duì)化療藥的敏感性不同，不同的病理分期決定了不同的治療目的，顯然應(yīng)選擇不同的藥物和劑量;第二，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分裂周期選擇，化療藥分為細(xì)胞周期特異性藥物和非特異性藥物，具有各自不同的特點(diǎn)，有機(jī)組合兩類藥，則效果增強(qiáng);第三，需要根據(jù)患者的身體情況選擇化療藥物;第四，在化療藥物中加入適當(dāng)?shù)幕熢雒羲幬锖皖A(yù)防化療副作用的藥物;第五，腫瘤化療方案的選擇同時(shí)需考慮患者的諸多社會(huì)元素。

化療專科化體現(xiàn)在職業(yè)理性、專業(yè)理念、硬件、知識(shí)交流渠道的專業(yè)特性凸顯等。化療?？频穆殬I(yè)理性體現(xiàn)在醫(yī)生專科化教育及培訓(xùn)經(jīng)歷、專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)，諸如遵循“沒(méi)有組織病理學(xué)診斷，就沒(méi)有腫瘤的診斷和治療”的原則就是對(duì)化療專業(yè)理念的很好詮釋，而設(shè)立化療藥物配制室則是化療專業(yè)硬件的具體體現(xiàn)。專業(yè)的知識(shí)交流渠道包括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、會(huì)議、專業(yè)研究機(jī)構(gòu)、同行專家、繼續(xù)教育等，如果在建制上配備接受過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練且考核合格的化療專業(yè)護(hù)士，則基本達(dá)到完美境界。只有滿足上述元素的科室和專家，才應(yīng)當(dāng)被認(rèn)可為化療專科和專家。似與其科室/專家冠以的專業(yè)名稱無(wú)太多的關(guān)聯(lián)。

由于歷史原因和醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)的因素，接受良好訓(xùn)練的、高素質(zhì)的腫瘤專業(yè)醫(yī)師的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)落后于腫瘤醫(yī)院和腫瘤專科的增長(zhǎng)速度。這是長(zhǎng)期以來(lái)一直未能解決的矛盾，近10多年來(lái)變得尤為突出。盡管如上所述，要看其是否具備系統(tǒng)的腫瘤專業(yè)知識(shí)和臨床技能，來(lái)判定其是否為真正的化療?？漆t(yī)師，但是，在目前尚未能完善資質(zhì)認(rèn)定的情況下，判斷其是否為化療專業(yè)醫(yī)師很難。因此建立健全專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證體系和監(jiān)督制度并嚴(yán)格實(shí)施，應(yīng)該是當(dāng)務(wù)之急。

臨床醫(yī)療的目的是追求最佳的治療結(jié)果，當(dāng)然要選擇最佳的治療方案。問(wèn)題的關(guān)鍵是化療的實(shí)施過(guò)程是否規(guī)范化，醫(yī)師對(duì)化療的適應(yīng)證和出現(xiàn)的毒副作用是否熟悉，讓有資質(zhì)的醫(yī)師經(jīng)常得到腫瘤化療正規(guī)化的培訓(xùn)是一條捷徑。在化療專業(yè)團(tuán)隊(duì)比較強(qiáng)大的醫(yī)院里，還是應(yīng)該以腫瘤內(nèi)科醫(yī)師為主體來(lái)制訂最佳的腫瘤化療方案。綜合治療需要的是多專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，目前所面臨的問(wèn)題是多學(xué)科之間如何進(jìn)行良好協(xié)作和互動(dòng)，綜合治療的模式在不斷發(fā)展和變化，如新輔助化療、放/化療同時(shí)應(yīng)用等。如何在新的治療模式下做好多學(xué)科綜合治療，這需要多學(xué)科之間的協(xié)調(diào)和不斷磨合。

因?yàn)獒t(yī)學(xué)面對(duì)的是具有生物、心理、社會(huì)諸多因素的“自然人”與“社會(huì)人”合為一體的“人”，醫(yī)生必須充分理解、尊重、撫慰、關(guān)愛(ài)生命。腫瘤疾病十分復(fù)雜，每一個(gè)病理過(guò)程，每一種臨床表現(xiàn)，都不是孤立存在的，而是諸多因素共同作用的結(jié)果，況且，現(xiàn)象與本質(zhì)往往是分離的，甚至是相反的，因此必須要用哲學(xué)的思辨進(jìn)行綜合分析，才能抽絲剝繭，由表及里，得出正確的判斷。

3 小結(jié)

腫瘤化療“亂象”本質(zhì)是濫用藥物，惡果是醫(yī)療事故糾紛頻頻出現(xiàn)。不只是非腫瘤化療專業(yè)的醫(yī)師能否從事常規(guī)化療的問(wèn)題，當(dāng)務(wù)之急是腫瘤內(nèi)科醫(yī)師首先應(yīng)嚴(yán)格按照化療的各種規(guī)范執(zhí)行，完善行業(yè)自律。如何規(guī)范與自律才是目前真正的焦點(diǎn)。

腫瘤化療同其他醫(yī)學(xué)專業(yè)一樣，是一門專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，有其獨(dú)特的理論體系和治療原則，作為一名從事腫瘤化療的專業(yè)醫(yī)師，與其他內(nèi)科、外科醫(yī)師一樣，必須具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這是對(duì)腫瘤患者進(jìn)行治療，維護(hù)患者利益的基本保證。因此，規(guī)范腫瘤的治療勢(shì)在必行，不光要規(guī)范腫瘤化療，對(duì)腫瘤放療、介入治療及生物治療等其他治療進(jìn)行規(guī)范，實(shí)行準(zhǔn)入制度也同樣重要。規(guī)范腫瘤化療應(yīng)首先對(duì)實(shí)施化療的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定，合格的醫(yī)師都可以是腫瘤化療的實(shí)施者，不在于其工作于外科還是其他科室。腫瘤綜合治療的組織者定位應(yīng)是“一切以患者的利益為中心”，根據(jù)患者的病程決定方案的組織者。術(shù)前化療時(shí)也應(yīng)同時(shí)考慮存在的術(shù)后化療，系統(tǒng)的治療用藥至關(guān)重要。不能片面追求短期療效，使患者喪失后期治療的機(jī)會(huì)，畢竟當(dāng)前可供我們選擇的藥物不多。我認(rèn)為新輔助化療方案還應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師參與制定為上策。當(dāng)醫(yī)學(xué)發(fā)展到21世紀(jì)時(shí)，各專業(yè)需要更精細(xì)的分工，同時(shí)更加需要多學(xué)科的團(tuán)結(jié)協(xié)作，尤其是在腫瘤等嚴(yán)重威脅人民健康的疾病診治方面。

問(wèn)題不在于腫瘤外科醫(yī)師、放療科醫(yī)師及其他非腫瘤專業(yè)醫(yī)師能不能進(jìn)行腫瘤化療，而在于你是否具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，如果你不具備這些知識(shí)卻給患者實(shí)施化療，豈不適得其反，只會(huì)延誤治療，損害患者的利益，同時(shí)也存在潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了患者，腫瘤各?？茟?yīng)共同參與，共同討論，一起為患者制定最佳的治療方案，而不是各自為政，更不能為了謀取私利給患者亂加治療。因此，實(shí)行腫瘤化療專業(yè)資質(zhì)認(rèn)定勢(shì)在必行。