黃衛(wèi)軍

目前，乳腺癌的手術(shù)范圍逐漸縮小。對(duì)Ⅰ期及部分Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術(shù)配合放療和(或)化療與行乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)后的近遠(yuǎn)期療效差異不明顯。我院2005—2009年對(duì)30例早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)，獲得較好療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組均為女性;年齡30～75歲，平均51歲。絕經(jīng)前25例，絕經(jīng)后5例。腫瘤位于左乳16例，右乳14例;位于外上象限18例，內(nèi)上象限5例，外下象限7例。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)皮膚、胸肌受侵，腫瘤距乳暈＞3 cm，腫瘤直徑＜3 cm，腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)乳腺鉬靶檢查未見(jiàn)多發(fā)病灶和廣泛鈣化灶，全胸片、B超、CT檢查均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均有保留乳房的愿望。術(shù)前均經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查確診為乳腺癌。TNM分期:T1N0M028例，T2N0M02例。

1.2 手術(shù)方法 患者于全麻下取平臥位，肩部墊枕，上肢外展。采用美國(guó)乳腺與腸道外科輔助治療研究組(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP)推薦的切口:腫瘤位于乳頭上方的做平行于乳暈的弧形切口，腫瘤位于乳頭下方的做沿乳頭的放射狀切口，腋窩清掃則另做一平行于腋窩皮膚皺褶的弧形切口，但切口前端不應(yīng)超過(guò)胸大肌外側(cè)緣，后端不應(yīng)超過(guò)背闊肌外側(cè)緣，以期獲得最佳美容效果;腫瘤位于乳腺尾部時(shí)腫瘤切除及腋淋巴結(jié)清掃則取同一切口。手術(shù)切除腫瘤邊緣1 cm皮膚、全部腫瘤及腫瘤周?chē)? cm的正常乳腺組織，包括胸大肌筋膜。注意保留皮下脂肪層，避免分離薄皮瓣也是保證良好外形的關(guān)鍵因素，游離皮瓣僅在分離腫瘤時(shí)需要，當(dāng)腫瘤位于乳腺實(shí)質(zhì)深部時(shí)，可直接切開(kāi)淺筋膜到達(dá)切除的乳腺組織。術(shù)中仔細(xì)止血，對(duì)腫瘤直徑＜2 cm，切除后殘腔＜4 cm者，不關(guān)閉殘腔，不放置引流，允許殘腔由血清和纖維素滲出充填，以達(dá)到最好的乳房美容效果，切口均行皮內(nèi)縫合。腫瘤切除后在腫物的上下內(nèi)外基底部進(jìn)行標(biāo)記，送快速冰凍切片檢查，確保切緣陰性，腋淋巴結(jié)清掃至LevelⅡ水平。

1.3 其他治療 全組患者術(shù)后均接受放療，靶區(qū)為全乳房和追加瘤床的照射，采用三維適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)。30例中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞4個(gè)的2例患者，給予增加區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的照射。對(duì)15例年齡＜35歲，腫瘤直徑＞2.0 cm，核分級(jí)為Ⅲ級(jí)，脈管瘤栓，ER陰性，Her-2高表達(dá)的非Ⅰ期或具有高危因素的Ⅰ期患者，術(shù)后實(shí)施4～6個(gè)療程的化療。對(duì)5例絕經(jīng)前ER、PR受體陽(yáng)性患者，化療后又接受內(nèi)分泌治療，口服他莫昔芬(TAM)20 mg/d，連用5年;3例絕經(jīng)后ER、PR受體陽(yáng)性患者，應(yīng)用TAM 2～3年后改用依西美坦治療3～2年，共治療5年。

1.4 結(jié)果 全組30例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～100 min，出血量＜60 mL，標(biāo)本切緣均為陰性。腋淋巴結(jié)清掃數(shù)目12～18枚，平均15枚，其中3例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，數(shù)目為2～5枚。術(shù)后病理診斷:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌27例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，黏液腺癌1例。ER受體陽(yáng)性10例，Her-2受體陽(yáng)性2例。術(shù)后腋窩引流管3～4天拔除，切口均甲級(jí)愈合。2例術(shù)后皮下積液，行穿刺抽吸加壓包扎后治愈。平均住院時(shí)間為1周。放、化療順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～5年，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡病例，無(wú)局部復(fù)發(fā)病例。患者乳房外觀保持良好，上肢功能良好，無(wú)水腫。

2 討論

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率近年呈明顯上升趨勢(shì)［1］。20世紀(jì)80年代，F(xiàn)isher的乳腺癌生物學(xué)理論認(rèn)為，乳腺癌是一個(gè)全身性疾病，可能早期就有血行轉(zhuǎn)移，而不是一定經(jīng)淋巴途徑的有序轉(zhuǎn)移，局部治療方式不影響遠(yuǎn)期預(yù)后。這一理論不斷地被一些實(shí)驗(yàn)證實(shí)，并為人們所接受。乳腺癌外科手術(shù)范圍經(jīng)歷了從局部切除、Halsted根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保留乳房的局部切除加腋淋巴清掃術(shù)的過(guò)程。放療、化療、內(nèi)分泌治療及免疫治療技術(shù)的進(jìn)步也為乳腺癌手術(shù)范圍的縮小創(chuàng)造了條件。

3.1 保乳手術(shù)適應(yīng)證 (1)腫瘤生物學(xué)行為低度惡性者;(2)腫瘤小于3 cm者，或雖然＞3 cm，但患者乳房較大，腫瘤占乳腺體積≤1/6者;(3)鉬靶X線提示乳房無(wú)廣泛沙粒樣鈣化;(4)臨床檢查及B超和鉬靶片未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大;(5)單發(fā)腫瘤，無(wú)皮膚和胸壁受累征象;(6)腫瘤距乳暈≥2 cm，術(shù)后能保持乳房良好外形者。保乳手術(shù)對(duì)病理類(lèi)型無(wú)特殊的要求，侵襲性小葉癌、侵襲性導(dǎo)管癌及導(dǎo)管內(nèi)原位癌均可選擇保乳手術(shù)。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是確保保乳手術(shù)療效的重要保證，本組30例，術(shù)前均認(rèn)真評(píng)估腫瘤范圍和位置，對(duì)于不具有手術(shù)適應(yīng)證的患者，全部行乳腺癌改良根治術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，本組患者無(wú)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，無(wú)死亡病例，可能與嚴(yán)格按適應(yīng)證入組有很大的關(guān)系。

3.2 保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因 保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)一般與下列因素相關(guān):(1)切緣:切緣陽(yáng)性是術(shù)后局部復(fù)發(fā)最重要的因素［2］，若保證鏡下陰性切緣達(dá)2 mm以上，5年的局部復(fù)發(fā)率就可控制在5%以下［3］。本組病例由于切除范圍較廣泛，切緣全部陰性，故隨訪1～5年未見(jiàn)復(fù)發(fā)者。(2)腫瘤病理學(xué)因素:廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分(EIC)是保乳手術(shù)切緣不明病例局部復(fù)發(fā)的重要因素［4］。廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分(EIC)因其呈多中心性的特點(diǎn)常伴有微小浸潤(rùn)灶(≤2 mm)，局部易致癌殘留。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于EIC陽(yáng)性腫瘤，手術(shù)切除范圍應(yīng)更廣泛且要達(dá)到切緣陰性，術(shù)后再配合放療可防局部復(fù)發(fā)。本組有2例EIC陽(yáng)性的患者，由于切除范圍較廣泛且切緣陰性，術(shù)后進(jìn)行放療，隨訪后未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)。(3)年齡:年齡＜35歲一直被認(rèn)為是保乳手術(shù)加放療后局部復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素［4］。年輕患者一般對(duì)生活質(zhì)量要求較高，保乳愿望強(qiáng)烈，我們體會(huì)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)不符合保乳術(shù)或具有高危因素的患者應(yīng)行改良根治術(shù)。(4)治療因素:術(shù)后放療是保乳治療的重要組成部分，可以明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率［5］。目前多采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療，結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，放療應(yīng)在術(shù)后早期進(jìn)行，最遲不超過(guò)術(shù)后6周，本組30例患者全部在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行放療。對(duì)于激素受體陽(yáng)性的患者還要進(jìn)行規(guī)范的內(nèi)分泌治療。

總之，保乳治療的目的是通過(guò)保乳手術(shù)聯(lián)合放療使乳腺癌患者達(dá)到與根治術(shù)相同的生存率，并有良好的美容效果。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)后根據(jù)個(gè)體化治療原則采用放療、化療、內(nèi)分泌治療，是保乳手術(shù)成功的重要保證。

［1］李艷萍，呂大鵬.提高乳腺癌的手術(shù)技巧［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2007，34(1):66-69.

［2］Taghian A，Mohiuddin M，Jagsi R，et al.Current perceptions regarding surgical margin status after breast-conserving therapy:results of a survey［J］.Ann Surg，2005，241(4):629-639.

［3］沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:171-192.

［4］徐兵和.乳腺癌［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:157.

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