戚良碧， 陸保成， 張仁希

本文回顧20年來徐州市第六人民醫(yī)院外科收治的13歲以下兒童甲狀癌12例，分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中男5例，女7例。年齡6～13歲，平均11歲。全組病例均以頸部腫塊就診，單側(cè)病灶10例，雙側(cè)2例。腫塊直徑1.5～5.0 cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大4例。病程21天～5年，平均2.3年，其中7例已于外院按甲狀腺腺瘤行瘤體摘除或腺葉部分切除術(shù)，術(shù)后病理確診為甲狀腺癌;2例術(shù)前行針吸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，3例術(shù)中行快速冰凍切片檢查確診。所有病例術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本組術(shù)后病理報告:乳頭狀癌11例，濾泡狀癌1例。癌腫浸潤包膜6例，浸潤至包膜外4例。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，轉(zhuǎn)移率為66.7%。

1.2 手術(shù)方法 12例中4例行患側(cè)腺葉及峽部切除，6例行患側(cè)腺葉及峽部切除+患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù);2例雙側(cè)癌均行一側(cè)腺葉及峽部加病灶較小(直徑≤1.5 cm)側(cè)腺葉次全切除術(shù)，且同時行雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 治療結(jié)果 全組無手術(shù)副損傷及并發(fā)癥，平均住院12天。術(shù)后均長期服用甲狀腺片。經(jīng)觀察隨訪6個月～11年，其中11例未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，目前狀況良好;另1例術(shù)后5年發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性粟粒狀轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)同位素治療后病情得以控制，至今4年仍健在。

2 討論

本組資料顯示兒童甲狀腺癌具有以下臨床和病理特征:(1)癌細(xì)胞分化均較好。本組12例中乳頭狀癌11例，濾泡狀癌1例。無分化不良的髓樣癌和未分化癌。(2)腫瘤生長緩慢，病程較長。本組從發(fā)病到就診時間平均2.3年，最長達(dá)5年。(3)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。本組術(shù)后經(jīng)病理檢查陽性率達(dá)66.7%(8/12)。(4)手術(shù)效果及預(yù)后良好。本組術(shù)后平均隨訪7年，除1例發(fā)生雙肺粟粒狀轉(zhuǎn)移灶外，其余病例無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，健康生存。

目前，甲狀腺高分化癌以手術(shù)治療為主。但對于小兒甲狀腺癌患者，既要求根治性手術(shù)治療，又要兼顧美容與功能的保護以保證其正常的生長發(fā)育。分析本組病例我們認(rèn)為，兒童甲狀腺癌的手術(shù)治療范圍:(1)腫瘤局限于一葉者，切除原發(fā)病灶一側(cè)腺葉及峽部。(2)雙側(cè)甲狀腺癌若受累較少(直徑≤1.5 cm)或為孤立性小結(jié)節(jié)時，宜保留少量遠(yuǎn)離腫瘤的正常甲狀腺組織。(3)頸淋巴結(jié)清除宜選擇功能性頸清掃術(shù);對有淋巴結(jié)腫大或經(jīng)快速病理檢查證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)依次清除甲狀腺的區(qū)域性淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)組，以及頸內(nèi)靜脈上中下3組淋巴結(jié)在內(nèi)的甲狀腺周圍淋巴結(jié);術(shù)中如發(fā)現(xiàn)頸后三角及胸骨凹(前上縱隔)等處有腫大淋巴結(jié)，應(yīng)一并切除，但胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)等重要組織應(yīng)予以保留。若手術(shù)時未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［1］。

多年的實踐中，我們對兒童甲狀腺癌的手術(shù)切口作了改進(jìn)，采用胸骨上方1.0 cm平行于皮膚紋理的橫切口，在斜方肌前緣作“ ”或“ ”狀縱切口與下端橫切口連成“ ”或“ ”型切口。選擇此切口可使手術(shù)野暴露更加清晰，同時避免了“ ”、“ ”、“ ”、“ ”型切口中的銳角處皮瓣易壞死的缺點。這樣既保證了清掃的徹底性，又保證了患兒頸部的美容，效果令人滿意。如果雙側(cè)甲狀腺癌同時清掃則可先作“ ”切口。

本組無1例發(fā)生手術(shù)副損傷及并發(fā)癥。作者體會，手術(shù)操作過程中應(yīng)做到耐心、細(xì)致，保持手術(shù)野清晰，盡可能地預(yù)防喉返神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及胸導(dǎo)管等重要組織的損傷。由于兒童處于成骨發(fā)育階段，應(yīng)強調(diào)手術(shù)中特別是行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時，對可疑甲狀旁腺組織一定要保護好，若發(fā)現(xiàn)誤切可立即移植至胸鎖乳突肌內(nèi)，以防止術(shù)后低血鈣而引起抽搐。術(shù)野常規(guī)放置乳膠管引流，一方面可觀察是否有出血，另一方面還可防止因局部出血引起窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。

兒童甲狀腺癌病理特點是以分化較好的乳頭狀癌居多，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。術(shù)后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，同時口服超正常劑量的甲狀腺片或左旋甲狀腺素片，以抑制促甲狀腺素分泌，從而抑制腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)應(yīng)及時再手術(shù)切除。如疑有肺或骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時作ECT檢查，必要時行同位素131I治療。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:北京人民衛(wèi)生出版社，2006:313-314.