汪允哲， 曹蘇生， 張家新， 王 偉， 劉 軍， 鹿存濤， 李昌文

分化型甲狀腺癌由于其低度惡性及生長(zhǎng)緩慢的生物學(xué)特性，手術(shù)治療方式在我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范化模式。傳統(tǒng)的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量而被改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)所替代，但后者對(duì)頸部的外形仍有影響。目前，對(duì)于臨床頸淋巴結(jié)陰性(cN0)的分化型甲狀腺癌是否須行改良頸清術(shù)仍有爭(zhēng)論?；诜只图谞钕侔┑牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移以中央組為最常見(jiàn)的目標(biāo)區(qū)域［1］，我們自2005年1月—2010年3月對(duì)106例(豐縣中醫(yī)院9例，徐州市中心醫(yī)院97例)cN0分化型甲狀腺癌患者僅行中央組(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃術(shù)，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年1月—2010年3月豐縣中醫(yī)院和徐州市中心醫(yī)院共收治cN0分化型甲狀腺癌106例，其中男26例，女80例。年齡25～62歲，中位年齡42歲。均為單側(cè)腫瘤，腫瘤直徑0.5～3.2 cm，中位值1.8 cm。均經(jīng)術(shù)中快速冰凍病理檢查確診為分化型甲狀腺癌，其中乳頭狀癌86例，濾泡狀癌20例。術(shù)后病理:46例腫瘤侵出甲狀腺包膜，60例腫瘤未侵出甲狀腺包膜;Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本中陽(yáng)性58例，最多者6/14。

1.2 手術(shù)方式

先行腫瘤切除送快速冰凍病理檢查確診，再根據(jù)患者年齡、腫瘤大小等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)確定甲狀腺切除范圍，包括:(1)患側(cè)腺葉+峽部切除(48例);(2)患側(cè)全切+峽部+對(duì)側(cè)次全切除(30例);(3)雙側(cè)甲狀腺全切除(28例)。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃:術(shù)中常規(guī)全程暴露患側(cè)喉返神經(jīng)，切開(kāi)頸總動(dòng)脈鞘，將頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)至喉返神經(jīng)水平的軟組織、淋巴脂肪組織清掃至鎖骨水平，然后跨過(guò)喉返神經(jīng)清掃氣管旁淋巴脂肪組織，最后在氣管表面清掃胸骨切跡上氣管前淋巴組織，必要時(shí)切除部分胸腺上極。

1.3 術(shù)后治療

對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的58例患者術(shù)后均行131I治療加序貫內(nèi)分泌治療，常規(guī)服用左旋甲狀腺素鈉片。并根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整劑量，使促甲狀腺激素(TSH)維持在 0.01 ～0.5 μIU/mL 水平。

2 結(jié)果

106例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～66個(gè)月。28例雙側(cè)甲狀腺全切除患者手術(shù)后20～48 h內(nèi)出現(xiàn)面、手足麻木或低鈣抽搐，經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣3天后癥狀明顯緩解。5例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡檢查其中4例無(wú)聲帶活動(dòng)受限，術(shù)后1周左右聲音恢復(fù);另1例4個(gè)月后聲音自行恢復(fù)，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)聲帶固定，為對(duì)側(cè)聲帶代償。1例患者術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)同側(cè)頸部Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大，針吸細(xì)胞學(xué)檢查示頸部淋巴結(jié)見(jiàn)可疑異型細(xì)胞，再行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理證實(shí)為淋巴結(jié)炎性腫大。隨訪至今全組患者均健康存活，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 頸淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1991年美國(guó)耳鼻喉頭頸外科基金會(huì)的頸淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ區(qū)包括頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié);Ⅱ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組;Ⅲ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組;Ⅳ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組;Ⅴ區(qū)為枕后三角區(qū)或副神經(jīng)鏈淋巴結(jié);Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，此解剖區(qū)域內(nèi)主要有喉返神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。朱永學(xué)等［2］認(rèn)為，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)和喉返神經(jīng)的解剖位置與甲狀腺更為密切，所以和原發(fā)灶一起討論更為合適。

3.2 cN0的判斷標(biāo)準(zhǔn)

是否有中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是選擇手術(shù)方式的關(guān)鍵。cN0甲狀腺乳頭狀及濾泡狀癌的判斷標(biāo)準(zhǔn)一般參照Kowalski等［3］提出的頸淋巴結(jié)臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合下列條件:(1)臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大徑＜2 cm，質(zhì)地柔軟。(2)影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大徑＜1 cm;或最大徑為1～2 cm，但無(wú)中心性液化壞死、周邊強(qiáng)化和淋巴結(jié)旁脂肪間隙消失。(3)缺乏影像學(xué)資料者以觸診結(jié)果為準(zhǔn)。

3.3 中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的依據(jù)及可行性

分化型甲狀腺癌是常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，大部分生長(zhǎng)緩慢，惡性度低，手術(shù)治療預(yù)后較好。10年生存率可達(dá)90%以上［4］。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)頸淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者須行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的觀點(diǎn)已趨一致，但對(duì)頸淋巴結(jié)陰性的患者是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)意見(jiàn)分歧。吳毅等［5］報(bào)道，對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅行中央組淋巴結(jié)清掃，術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)僅為7% ～15%，一旦出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行手術(shù)并無(wú)困難，預(yù)防性的頸清術(shù)并不能提高治愈率。武正炎［6］認(rèn)為，對(duì)臨床檢查及術(shù)中未能觸及腫大淋巴結(jié)的低?；颊邇H需做中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)清掃，尤其是氣管、食管溝間的脂肪淋巴組織，因該區(qū)域若再次手術(shù)，很容易損傷喉返神經(jīng)。方國(guó)恩等［7］認(rèn)為對(duì)臨床檢查及術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)的高?；颊?，可切取活檢，活檢陽(yáng)性者宜行功能性頸清掃術(shù)。我們體會(huì)，對(duì)于cN0患者，可僅行中央組淋巴結(jié)清掃，但手術(shù)中要仔細(xì)探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)有無(wú)腫大，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)中應(yīng)行快速冰凍病理檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。術(shù)后應(yīng)密切隨訪觀察。至于是否要行雙側(cè)甲狀腺全切除，目前仍有很大爭(zhēng)論。陳國(guó)銳等［8］認(rèn)為甲狀腺乳頭狀或?yàn)V泡狀癌在年齡＞45歲的患者中進(jìn)展較快，需要更大范圍的切除。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南建議甲狀腺單葉切除術(shù)后病理診斷為惡性病變時(shí)，除腫瘤＜1 cm、局限甲狀腺、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的低危病人外，都應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)［9］。我們認(rèn)為對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的高?；颊撸瑧?yīng)行甲狀腺全切除術(shù)。上述患者除探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)外，還要仔細(xì)探查Ⅴ區(qū)，如有腫大淋巴結(jié)應(yīng)切除活檢，若有轉(zhuǎn)移即行Ⅴ區(qū)清掃。本組共28例行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后均進(jìn)行131I放射治療及內(nèi)分泌治療，達(dá)到了規(guī)范化治療目的。

3.4 中央組頸淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥的防治

3.4.1 喉返神經(jīng)的損傷 中央組頸淋巴結(jié)清掃術(shù)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。我們術(shù)前行喉鏡檢查以了解聲帶情況，術(shù)中常規(guī)全程暴露喉返神經(jīng)，并注意:(1)操作輕柔;(2)貼近神經(jīng)時(shí)盡量少用電刀，必須使用時(shí)要調(diào)小火力，以免熱傳導(dǎo)致神經(jīng)損傷;(3)對(duì)于神經(jīng)周圍的少量滲血先用生理鹽水紗布?jí)浩?～3 min，再用雙極電凝止血，不要盲目鉗夾;(4)位于中下極的腫瘤且侵犯周圍組織時(shí)，從喉返神經(jīng)入喉處進(jìn)行解剖;(5)如腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，則盡可能在完整切除腫瘤的前提下保留神經(jīng)，對(duì)于少量的殘留，術(shù)中以銀夾標(biāo)記，術(shù)后根據(jù)131I治療效果決定是否應(yīng)用局部放療。

3.4.2 淋巴漏 分離切除頸部中央?yún)^(qū)軟組織時(shí)應(yīng)盡量采用電刀、結(jié)扎或縫扎相結(jié)合的方法，特別是近鎖骨區(qū)，應(yīng)邊縫扎邊分離，以防止一些小的淋巴管漏發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏時(shí)應(yīng)禁食72 h，結(jié)合持續(xù)負(fù)壓吸引。多數(shù)患者可在1周內(nèi)痊愈。本組1例患者24 h漏液50 mL，通過(guò)上述處理半個(gè)月后自愈。

3.4.3 食管損傷 李治等［1］報(bào)道甲狀腺癌若中央組淋巴結(jié)特別是氣管食管溝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，可能侵犯食管、氣管以及向縱隔方向轉(zhuǎn)移，增加了再次手術(shù)的難度且影響清掃的徹底性。對(duì)這部分患者，首次清掃特別重要，但需注意避免損傷食管，特別是甲狀腺左側(cè)腫瘤。我院常規(guī)在術(shù)前放置胃管，術(shù)中以食管中胃管引導(dǎo)手術(shù)操作，當(dāng)腫瘤侵犯食管不能完全切除時(shí)，殘留處放置銀夾，為術(shù)后的放療定位。如術(shù)中發(fā)生食管損傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后至少禁食7～10天。

3.4.4 甲狀旁腺損傷 甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率在0.5% ～1.0%，最高見(jiàn)有30%的報(bào)告［10］。常見(jiàn)原因?yàn)槭中g(shù)中損傷甲狀旁腺的血供或者誤切除。我們?cè)谔幚砑谞钕傧聵O時(shí)不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，而只切斷、結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺包膜的分支，從而免于影響甲狀旁腺的供血。在處理甲狀腺上極時(shí)緊靠腺體結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈的前支，保留后支，確保上旁腺的血供不被破壞，并在其上方緊貼甲狀腺包膜進(jìn)行分離，仔細(xì)辨認(rèn)出甲狀旁腺，避免誤切。

盡管分化型甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的具體范圍和臨床效果存在爭(zhēng)議，但以目前“由最大可耐受治療轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚∮行е委煛钡哪[瘤治療原則，早期患者的更多發(fā)現(xiàn)及患者對(duì)生活質(zhì)量及頸部外形要求的不斷提高，手術(shù)范圍的縮小是必然趨勢(shì)。通過(guò)我們對(duì)本組病例的短期隨訪分析認(rèn)為，中央組淋巴結(jié)清除術(shù)創(chuàng)傷小，安全可靠，用于cN0分化型甲狀腺癌患者是可行的。

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