陳娟弟 孔令潔 張小鷗 (溫州醫(yī)學院育英兒童醫(yī)院 325000)

恙蟲病是恙蟲病立克次體所致的急性自然疫源性傳染病，在我國東南、西南地區(qū)的沿海島嶼發(fā)病率較高，鼠類是主要傳染源，通過恙蟲叮咬而傳播給人。因近年來在城鄉(xiāng)的發(fā)病率逐漸下降，臨床醫(yī)生對該病缺乏警惕，再加上小兒因表達能力缺乏，所以小兒恙蟲病易造成誤診。為提高護理人員對該類疾病的認識，我們將2003年6月至2007年9月，本院收治的恙蟲病患兒10例的護理體會報道如下：

1 臨床資料

10例中男9例，女1例；年齡3～6歲；其中農(nóng)村8例，郊區(qū)2例；5～11月份發(fā)病9例，12月份發(fā)病1例；住院天數(shù)8～21天，平均13.75天。全部病例均有野外活動史。10例中首次就診確診的僅1例，余分別被誤診為傷寒、肝炎、心肌損害各2例，急性上呼吸道感染、支氣管肺炎2例，敗血癥1例。確診后經(jīng)使用氯霉素、甘草酸二銨(甘利欣)及其他對癥支持治療，均痊愈出院。

3例出現(xiàn)心肌酶升高及心電圖異常，包括竇速、過早搏動。1.2 臨床特點 全部病例均有發(fā)熱、納差、精神不好等全身中毒癥狀。高熱表現(xiàn)為弛張熱、稽留熱及不規(guī)則發(fā)熱，熱程5～12天，平均8天。10例均有不同程度的淺表淋巴結腫大，肝大6例，脾大7例。焦痂10例，分布在腋窩5例，腹股溝處2例，腰部2例，臀部1例。

2 護理體會

2.1 協(xié)助醫(yī)師仔細查體 本組10例患兒均有特征性焦痂，其邊緣稍隆起，周圍有紅暈，不痛不癢，無滲液。但由于皮膚焦痂多在隱蔽部位，如體毛中、皮膚皺褶里，若體檢不仔細，很難發(fā)現(xiàn)。本組中有2例，護士在協(xié)助體檢時分別發(fā)現(xiàn)腋窩及后臂部有一個橢圓形焦痂，花生米大小，立即報告主管醫(yī)生，結合患兒的臨床表現(xiàn)才考慮恙蟲病。予氯霉素靜脈滴注3～6d，患兒體溫降至正常。另2例被誤診為傷寒患兒，系住院次日護士護理時發(fā)現(xiàn)患兒后背部有焦痂，向接診醫(yī)生匯報后，才考慮恙蟲病，經(jīng)相關檢查后，糾正診斷。

2.2 高熱護理 本組病例全部有發(fā)熱。護士要密切觀察其熱型及伴隨癥狀、精神狀態(tài)，同時密切觀察患兒面色、呼吸、血壓、脈搏等，如有異常，立即通知醫(yī)生。持續(xù)高熱物理降溫不明顯時，按醫(yī)囑加用藥物降溫，同時補充水分或靜脈輸液，以防虛脫。每日給患兒做口腔護理1次，并指導患兒進清淡易消化的食物。熱退時及時更換干燥衣物，鼓勵多飲水，降溫處理后30min復測體溫，囑患兒臥床休息，保持室內空氣清新。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 支氣管肺炎的護理 本組2例患兒出現(xiàn)咳嗽咳痰，其中1例并發(fā)呼吸困難，予低流量(2L/min)改良鼻導管給氧，增加血氧飽和度，保持呼吸道通暢，定時胸部物理療法，鼓勵排痰。輸液時控制輸液速度，以免引發(fā)肺水腫。

2.3.2 肝功能損害的護理 本組4例患兒出現(xiàn)肝功能損害的表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯黃疸2例。囑患兒臥床休息，減少活動，禁辛辣刺激性食物，同時按醫(yī)囑輸注甘利欣，觀察藥物療效，注意皮膚黃疸、尿色及肝功能各項指標的變化。本組4例患兒肝功能最后復查均正常。

2.3.3 中毒性心肌炎的護理 并發(fā)中毒性心肌炎的患兒主要表現(xiàn)為竇速、心肌酶升高。囑患兒安靜臥床休息，注意控制輸液量及輸液速度，同時囑患兒家屬不要擅自開調節(jié)器把靜脈輸液速度調快，輸液速度宜控制在每分鐘20滴左右，以免增加心臟負擔。密切觀察心率、心律、脈搏、尿量變化，記錄24h出入量。

2.4 氯霉素不良反應監(jiān)測 氯霉素是治療恙蟲病首選藥物。由于氯霉素對造血系統(tǒng)毒性較大，用藥期間要密切監(jiān)測血常規(guī)，每2～3天復查1次。本組9例患兒在使用過程中未出現(xiàn)骨髓造血機能抑制。氯霉素可引起胃腸道反應，引起惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等，我們在給藥前主動向患兒家屬講清楚使用氯霉素可能出現(xiàn)各種不適，并注意觀察患兒反應。氯霉素還能加重肝功能受損程度，本組1例患兒使用氯霉素后出現(xiàn)丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶升高，應用甘利欣保肝治療后轉氨酶恢復正常。

2.5 焦痂護理 本組患兒焦痂主要分布在腋窩、腰部、后臀部、大腿部。我們修剪患兒指甲，護理上注意保持焦痂部位的清潔，勿強行撕脫焦痂皮。應讓其自行脫落。潰瘍面每日用碘附外涂后暴露，未發(fā)生感染。由于發(fā)病季節(jié)多見于7～11月，天氣悶熱不利于焦痂愈合，我們指導患兒改穿無袖寬松上衣與內褲，保持室內空氣流通、涼爽。