周玉玲

同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的發(fā)生率很低，只占全部雙側(cè)乳腺癌的0.4% ～3.0%［1］。我院2003 年3 月至2010年3月共收治乳腺惡性腫瘤962例，其中原發(fā)性異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌21例，而原發(fā)性同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌2例，僅占0.02%。同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的治療原則與單側(cè)乳腺癌相同，需要早期接受手術(shù)，患者往往因同時(shí)失去雙乳而承受更大的痛苦，因此，心理干預(yù)更顯重要。我們對(duì)2例患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)，獲得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，女，45歲。因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)有一栗子大小的腫塊就診。B超示:左乳外上象限見(jiàn)2.5 cm×1.3 cm的混合回聲結(jié)節(jié)，周邊見(jiàn)豐富的彩色血流信號(hào);右乳上方亦見(jiàn)0.7 cm×0.6 cm和0.6 cm×0.5 cm極低回聲結(jié)節(jié)，邊界清。收入院后第2天在局麻下行雙乳腫塊切除并送快速病檢，診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。即在全麻下行雙乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理診斷左右乳均為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，左右腋下淋巴結(jié)均無(wú)轉(zhuǎn)移(0/6，0/7)。免疫組化:ER(±)，PR(±)，C-erbB-2(+)，Ki-67(+)。術(shù)后第 14 天拆線，給予CAF方案化療。隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，患者工作、生活、社交正常。

病例2，女，40歲。因發(fā)現(xiàn)雙乳內(nèi)上方玉米粒大小腫塊4個(gè)月，漸感增大而收住院。彩超示:雙乳低回聲結(jié)節(jié)并鈣化，結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)豐富的彩色血流信號(hào)。入院后第3天在局麻下行雙乳腫塊切除送快速病檢，乳腺癌診斷確立，隨即在全麻下行雙側(cè)乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理診斷:左乳為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腋下淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移(0/11);右乳為導(dǎo)管癌伴局部浸潤(rùn)，腋下淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移(0/12)。雙乳頭及基底部未見(jiàn)癌細(xì)胞。免疫組化:ER(+);PR(+～++);C-erbB-2(－)。術(shù)后14天拆線后行CMF方案化療。

2 心理問(wèn)題及干預(yù)

2.1 術(shù)前心理問(wèn)題及干預(yù)

2.1.1 心理問(wèn)題 患者存在明顯心理緊張，擔(dān)心自己的腫瘤是惡性，害怕手術(shù)帶來(lái)危險(xiǎn)等，表現(xiàn)為不停地詢(xún)問(wèn)和失眠。

2.1.2 心理干預(yù) (1)建立良好的首因效應(yīng)，以飽滿(mǎn)的精神狀態(tài)和溫和的態(tài)度，消除患者的陌生感，建立起良好的護(hù)患關(guān)系。(2)詳細(xì)介紹本病區(qū)的醫(yī)護(hù)情況、醫(yī)療技術(shù)力量，所取得的成就及成功案例，使患者對(duì)本科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量有信心。(3)術(shù)前1天麻醉師、巡回護(hù)士訪視患者，詳細(xì)介紹麻醉的方法、麻醉前如何配合及術(shù)后鎮(zhèn)痛等，消除患者對(duì)手術(shù)室的恐懼感、陌生感。(4)手術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑以保證患者充足的睡眠，減輕焦慮情緒。(5)手術(shù)日晨，護(hù)士以鼓勵(lì)的目光、溫暖有力的握手給患者以信心。

2.2 術(shù)后心理問(wèn)題及干預(yù)

2.2.1 心理問(wèn)題 (1)憤怒及絕望:患者難以接受同時(shí)失去雙乳的現(xiàn)實(shí)，沮喪、憤怒;同時(shí)認(rèn)為自己將不久人世，為不能照顧未成年的孩子而內(nèi)疚、絕望。表現(xiàn)為默默流淚或亂發(fā)脾氣。(2)自我形象紊亂:患者在首次換藥時(shí)看到平坦胸前兩條蜈蚣似的傷口，產(chǎn)生極度悲觀情緒，擔(dān)心失去丈夫的疼愛(ài)，擔(dān)心對(duì)洗澡、穿衣、社交活動(dòng)的影響。(3)求知:經(jīng)過(guò)多種心理變化后，患者生存欲望強(qiáng)烈，渴望了解更多與疾病和康復(fù)有關(guān)的知識(shí)［2］。

2.2.2 心理干預(yù) (1)通過(guò)肢體語(yǔ)言予以心理支持，如幫助患者洗臉、坐起、梳頭、拍背，鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽咳痰等。(2)耐心凝聽(tīng)患者的傾訴，讓患者把所有的憂(yōu)悶、擔(dān)心都傾訴出來(lái)。(3)幫助患者完成角色轉(zhuǎn)換，告訴患者乳腺癌是一種預(yù)后較好的惡性腫瘤，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌及時(shí)手術(shù)后的20年存活率可達(dá)到87.6%和75.8%，雙側(cè)乳癌和單側(cè)乳癌的預(yù)后相似［3］。告知患者，良好的心態(tài)也是良藥，能提高機(jī)體的免疫力，殺死癌細(xì)胞。(4)與患者家屬溝通，鼓勵(lì)其丈夫、父母、兄弟姐妹及時(shí)表達(dá)愛(ài)意，讓患者感受到更多的關(guān)愛(ài)。家人尤其是丈夫的關(guān)愛(ài)是減輕患者心理壓力的關(guān)鍵。(5)指導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行活動(dòng)與功能鍛煉，全麻清醒后即鼓勵(lì)患者做握拳、最大力度張開(kāi)五指的活動(dòng)，促進(jìn)上肢靜脈及淋巴回流;術(shù)后第2天鼓勵(lì)下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)循序漸進(jìn)地做腕、肘關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)及雙手握拳運(yùn)動(dòng)，每日4次，每次以感到疲勞為度;皮瓣成活后指導(dǎo)患者以患側(cè)手爬墻、甩繩等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以感覺(jué)疲勞但次日患肢無(wú)不適為度，如第2天患肢有腫脹、疼痛，應(yīng)減少活動(dòng)量。(6)移情，指導(dǎo)患者及其丈夫換位思考，體諒彼此的心情;告知術(shù)后形體的改變可以通過(guò)佩戴美容乳罩等方法來(lái)彌補(bǔ)。(7)耐心向患者介紹后續(xù)的治療、護(hù)理對(duì)預(yù)后及康復(fù)的重要性，獲得患者的積極配合，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的控制感，減輕心理恐慌和焦慮。

2.3 化療前后的心理問(wèn)題及干預(yù)

2.3.1 心理問(wèn)題 (1)焦慮:害怕自己不能承受化療反應(yīng)和懷疑化療的作用。(2)自我形象紊亂:脫發(fā)對(duì)患者是繼手術(shù)失去雙乳后的第二次嚴(yán)重打擊。

2.3.2 心理干預(yù) (1)通過(guò)通俗易懂的講解讓患者明白化療的必要性和重要性。(2)給患者介紹化療藥的常見(jiàn)副作用及預(yù)防措施，如化療期間常出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，飲食應(yīng)避免油膩以清淡、易消化為宜;化療后應(yīng)予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體免疫力;及時(shí)增減衣物，預(yù)防因骨髓抑制而引起的感染。(3)明確告訴患者，化療引起的脫發(fā)是暫時(shí)的，可通過(guò)佩戴假發(fā)、帽子和扎絲巾的方法進(jìn)行彌補(bǔ)。

2.4 出院后的心理支持

2.4.1 復(fù)查指導(dǎo) 指導(dǎo)患者在出院時(shí)與醫(yī)生約好復(fù)查時(shí)間，并在復(fù)查前1天再次電話預(yù)約時(shí)間，以免床位醫(yī)生不在而影響復(fù)查。

2.4.2 性生活指導(dǎo) 性生活指導(dǎo)在青年乳腺癌患者心理需求中居首位［4］。和諧的性生活能使患者情緒愉悅。乳房切除不會(huì)影響患者性生活，但也應(yīng)承認(rèn)乳房切除會(huì)對(duì)患者的性生活造成不便和窘迫，因身體的缺陷而產(chǎn)生嚴(yán)重自卑情緒，同時(shí)又擔(dān)心性生活會(huì)對(duì)自己身體造成不良影響。因此，需對(duì)患者夫妻雙方行相關(guān)心理干預(yù)。

2.4.3 通過(guò)電話回訪延伸護(hù)理關(guān)懷 定期電話回訪，了解患者出院后仍存在的心理問(wèn)題，提供針對(duì)性的指導(dǎo)。

2.4.4 鼓勵(lì)患者回歸社會(huì) 告知患者休養(yǎng)是需要的，特別是出院后1年內(nèi)，但須逐步恢復(fù)正常生活，以不疲勞為限，逐漸增加工作量，避免因無(wú)所事事而導(dǎo)致患者過(guò)度關(guān)注自己的身體及感受。鼓勵(lì)患者參加抗癌協(xié)會(huì)等組織，減少無(wú)助感。

3 結(jié)果

通過(guò)我們的心理干預(yù)，護(hù)患關(guān)系融洽，患者順利完成角色轉(zhuǎn)換，以積極心態(tài)配合治療。出院后家庭和睦。

4 討論

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但原發(fā)性同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的發(fā)病率仍然較低，患者的負(fù)性心理較單側(cè)乳腺癌多。如何幫助患者度過(guò)手術(shù)及化療難關(guān)，提高患者的生活質(zhì)量就成為擺在護(hù)理人員面前的一個(gè)課題。個(gè)體化心理干預(yù)是指對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的心理干預(yù)，是根據(jù)患者年齡、文化、職業(yè)、家庭、心理反應(yīng)、丈夫等不同情況，對(duì)患者在認(rèn)知、情感、意志與行為等方面進(jìn)行的心理干預(yù)。個(gè)體化心理干預(yù)主要包括認(rèn)知干預(yù)、心理支持、放松技術(shù)等內(nèi)容。心理干預(yù)對(duì)于改善患者情緒、減輕治療副反應(yīng)、增強(qiáng)療效、改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量有明顯作用［5］。良好的首因效應(yīng)，便于建立起和諧的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信賴(lài)。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)可以減輕其內(nèi)心的痛楚，有力的家庭及社會(huì)支持可給患者以溫暖的心理感受。及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，幫助其正確對(duì)待疾病。延伸護(hù)理關(guān)懷可以解決患者出院后存在的心理問(wèn)題及困難。及時(shí)有效的心理護(hù)理能使患者以最佳的心態(tài)接受治療，是促進(jìn)康復(fù)、提高生存質(zhì)量的重要手段。

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