周建梅， 劉建紅

鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤又稱血管中心性淋巴瘤，屬非霍奇金淋巴瘤的一個(gè)獨(dú)立疾病類型，傳統(tǒng)療法及近來嘗試的化療(CHOP)聯(lián)合病灶野照射治療，療效均不佳［1］，Yong 等［2］報(bào)道國內(nèi) 27 例對CHOP方案耐藥的難治性中線鼻和鼻型NK/T淋巴瘤患者，其中14例給予左旋門冬酰胺酶(L-ASP)為主的挽救聯(lián)合化療，結(jié)果治療有效率為78%。我科行L-ASP為主的化療取得了一定療效，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2009年4月至2010年7月收治經(jīng)病理明確診斷的鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤復(fù)發(fā)患者4例，均為男性，年齡28～51歲，中位年齡41歲。

1.2 治療方法 采用左旋門冬酰胺酶聯(lián)合長春新堿、地塞米松治療。左旋門冬酰胺酶(L-ASP)5 000～6 000 U/m2，第 1～5天加入0.9%NS 100～250 mL中靜脈滴注，時(shí)間長于30 min，長春新堿1 mg/m2靜脈推注(第1天)，地塞米松20 mg口服 qd(第1～5天)，21～28天為1周期。

2 結(jié)果

3例患者達(dá)部分緩解(PR)，1例治療2周期病情進(jìn)展停藥。其中有2例發(fā)生糖尿病，2例血凝異常，3例肝腎功能異常，經(jīng)治療護(hù)理后均正常出院。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 復(fù)發(fā)患者一般都經(jīng)歷過放療及數(shù)周期的化療，遭受了病痛的折磨卻沒有達(dá)到預(yù)想的療效而感到悲觀失望，對新的治療方案產(chǎn)生憂慮，缺乏信心，因此需建立良好的護(hù)患關(guān)系，介紹成功實(shí)例或相關(guān)文獻(xiàn)以樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理，同時(shí)主動講解新方案的用藥注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，解除患者后顧之憂。

3.2 過敏反應(yīng)的護(hù)理 (1)了解患者有無過敏史，對過敏體質(zhì)者慎用。(2)床邊備好地塞米松、異丙嗪、腎上腺素等急救藥品。(3)嚴(yán)格按要求配制皮試液。首次用藥或更換批號及用過該藥但已停藥1周或1周以上的患者，須先用20 U/mL的皮試液做皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，至少觀察1 h。(4)每次用藥時(shí)應(yīng)慢滴30 min，無反應(yīng)后再調(diào)至正常速度。皮試陽性者可采用脫敏方法脫敏后再用［3］。本組病例中無過敏反應(yīng)發(fā)生。

3.3 發(fā)生糖尿病的護(hù)理 (1)了解患者有無糖尿病病史和家族史。(2)用藥期間評估患者有無口渴、尿頻、尿急等癥狀，監(jiān)測尿糖、血糖、血電解質(zhì)等變化。(3)如發(fā)現(xiàn)血糖升高，嚴(yán)格控制飲食;當(dāng)患者出現(xiàn)饑餓感時(shí)，可指導(dǎo)其增加蔬菜及豆制品等副食。(4)注意觀察有無酮癥酸中毒表現(xiàn)，嚴(yán)密觀察生命體征，做好血糖的監(jiān)測和記錄。(5)遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖，控制使用含糖液體，觀察有無頭暈、出冷汗等低血糖癥狀。(6)告知患者及家屬停藥積極處理后高血糖狀況可逆轉(zhuǎn)，解除其緊張心理。(7)做好保護(hù)性隔離，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。本組病例中有2例發(fā)生血糖升高，1例空腹血糖最高達(dá)16.3 mmol/L，經(jīng)飲食控制及三餐前胰島素皮下注射維持血糖于正常水平;另1例在化療的第三周期出現(xiàn)口渴、多尿，隨機(jī)血糖達(dá)20.7～24.1 mmol/L，立即胰島素40 U加入生理鹽水250 mL中靜滴維持8 h，監(jiān)測血糖q2h，根據(jù)血糖調(diào)整給藥速度，飲食控制，48 h后血糖降至正常。

3.4 發(fā)生胰腺炎的護(hù)理 (1)飲食控制原則［4］①嚴(yán)格控制期:在用L-ASP的前3 d、用藥中及停藥后的5 d內(nèi)為嚴(yán)格控制期，此期應(yīng)選擇清淡易消化食物，如米面類、薯類、水果類、蔬菜類(毛豆除外);②飲食質(zhì)量過渡期:為停藥后第6 d至第2周，此期飲食從低脂低蛋白過渡到普通飲食，在原有的基礎(chǔ)上，每天只能遞增下列食品中的1個(gè)品種，增加的量控制在50 g以內(nèi)，可食豆類(黃豆、花生除外)、乳類、蛋類(蛋黃除外)、魚蝦類、瘦雞肉、瘦牛肉等;③保持飲食質(zhì)量穩(wěn)定期:為停藥2周至1年，應(yīng)保持飲食質(zhì)量的穩(wěn)定，嚴(yán)禁高脂飲食，如油炸食品、豬油、黃油、豬肉、羊肉等高脂類食物，避免高脂肪油膩食物對胰腺的刺激，讓患者及家屬嚴(yán)格掌握并自覺遵守。(2)用藥期間每日監(jiān)測血壓、腹部癥狀和體征，出現(xiàn)血、尿淀粉酶升高，腹膜炎體征者立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以禁食、靜脈營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。本組病例無胰腺炎發(fā)生。

3.5 發(fā)生凝血功能異常的護(hù)理 L-ASP可增加出血傾向或容易形成血栓、異位栓塞。臨床血栓或異位栓塞的發(fā)生率僅1% ～2%，出血的發(fā)生率則更低，但一旦發(fā)生則十分兇險(xiǎn)，尤其顱內(nèi)出血或栓塞可危及生命［5］，因此用藥時(shí)需:(1)密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難等肺栓塞癥狀;有無頭痛、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)出血先兆。(2)密切監(jiān)測凝血功能變化，周身皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備。(3)有出血傾向時(shí)避免反復(fù)侵入性穿刺、劇烈的體位改變和情緒變化，保持大便通暢。本組1例在用藥過程中凝血酶原時(shí)間(PT)延長，部分凝血因子下降，經(jīng)靜脈輸注凝血因子、止血藥，監(jiān)測血凝狀況，密切觀察生命體征，絕對臥床休息等治療護(hù)理措施后好轉(zhuǎn)。1例鼻出血約150 mL，經(jīng)后鼻腔凡士林油紗布壓迫止血愈合。

3.6 發(fā)生肝腎功能損害的護(hù)理 (1)臥床休息以減少體力消耗，增加肝臟血流，保護(hù)肝臟。(2)保持平和的心態(tài)、樂觀的情緒，避免情緒激動。(3)用藥前后及用藥期間應(yīng)監(jiān)測肝、腎功能變化。(4)進(jìn)食低脂、富含維生素的食物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)代謝。(5)多飲水或從靜脈大量補(bǔ)充液體以保持尿量在2 500～3 000 mL/天，口服別嘌呤醇、碳酸氫鈉堿化尿液，防止發(fā)生高尿酸血癥和尿酸性腎?。?］。(6)遵醫(yī)囑行保肝護(hù)腎藥物治療。本組3例患者肝功能異常，經(jīng)治療護(hù)理后正常出院。

4 討論

L-ASP為取自大腸桿菌的酶制劑類抗腫瘤藥物，能將血清中的門冬酰胺水解為門冬氨酸和氨，而門冬酰胺是細(xì)胞合成蛋白質(zhì)及增殖生長所必需的氨基酸。正常細(xì)胞有自身合成門冬酰胺的功能，而惡性淋巴瘤等腫瘤細(xì)胞則無此功能。因而當(dāng)L-ASP使門冬酰胺急劇缺失時(shí)，腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成障礙，增殖受抑制，從而達(dá)到治療目的，但同時(shí)也造成凝血因子和凝血抑制因子下降，其毒性損傷胰島、肝腎細(xì)胞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血凝異常、糖尿病、胰腺炎、肝腎功能損傷。作為異種蛋白，L-ASP還易引起過敏反應(yīng)，這些均為患者完成治療帶來極大的困難、痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此認(rèn)真細(xì)致的觀察，無微不至的精心護(hù)理對按計(jì)劃順利完成治療起著重要的作用。

［1］勇威本，張運(yùn)濤，鄭文，等.左旋門冬酰胺酶治療難治性中線外周T細(xì)胞淋巴瘤［J］.中華血液學(xué)雜志，2000，21(11):577.

［2］Yong W，Zheng W，Zhang Y.Clinical characteristics and treatment of midline nasal and nasal type NK/T cell lymphoma［J］.Chin Med J，2001，81(13):773-775.

［3］謝曉恬，顧龍君，王耀平，等.左旋門冬酰胺酶脫敏療法［J］.中華血液學(xué)雜志，1995，16(2):971.

［4］霍世英.應(yīng)用左旋門冬酰胺酶化療期間患兒的飲食管理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(6):444-445.

［5］陳玉蘭.惡性腫瘤繼發(fā)腦出血的護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(4):12.

［6］夏秋欣，黃夢娟.臨床護(hù)理藥理學(xué)手冊［M］.上海:上海文匯出版社，2002:390.