韓舞群 楊 非 蔣蔚雯 孫亞莉 (浙江富陽市婦幼保健院 3400; 浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是罕見的異位妊娠，極易誤診、漏診。由于臨床診斷困難，盲目實施人工流產(chǎn)可導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后大出血，嚴(yán)重者以切除子宮為結(jié)局。超聲可對本病進行早期診斷，為臨床治療提供客觀依據(jù)。筆者收集剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠15例的超聲診斷結(jié)果進行分析，報道如下:

1 病例資料

1.1 一般資料 1998年6月至2008年6月本院經(jīng)超聲診斷、臨床手術(shù)及病理證實的剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠15例。發(fā)病年齡25～42歲，平均35歲；停經(jīng)時間5周+2～23周，血絨毛膜促性腺激素(HCG)27.54～200 000U/L。分別有9個月至13年不等的剖宮產(chǎn)史，孕次2～5次。送檢原因：外院人工流產(chǎn)術(shù)中大出血轉(zhuǎn)診2例(2/15)，人流術(shù)后陰道不規(guī)則出血36d 1例(1/15)；無痛性陰道出血2例(2/15)；常規(guī)孕產(chǎn)婦檢查10例(10/15)。

1.2 結(jié)果

1.2.1 胚囊型8例(8/15)。超聲表現(xiàn)為前峽部見胚囊并偏于外側(cè)緣5例，胚囊直徑均小于3.0cm，囊內(nèi)未見胚芽3例，見胚芽及胎心搏動2例。

1.2.2 不均質(zhì)回聲型5例(5/15)。超聲均表現(xiàn)為前峽部不均質(zhì)回聲，與前壁肌層分界不清，并向外隆起。彩色多普勒血清成像(CDFI)示前壁下段肌層及切口處血流豐富，其中3例局部見液體蠕動，均是人工流產(chǎn)術(shù)中大出血病人；2例不均質(zhì)回聲內(nèi)見周邊回聲增強暗區(qū)。病理結(jié)果示：子宮切口肌層見胎盤組織。

1.2.3 胚胎型2例(2/15)。1例超聲檢查見宮腔內(nèi)有胎兒，位偏低，雙頂徑3.4cm，股骨長1.4cm，胎心胎動可見，胎盤位于子宮前壁及下段切口處，與肌層分界不清，宮腔底部少量積液，提示宮內(nèi)孕活胎；子宮切口胎盤植入；宮腔底部液性暗區(qū)考慮胎盤部分剝離。另1例超聲檢查于前峽部見孕囊1.1cm×0.7cm，宮頸內(nèi)口閉。

15例中，行子宮全切術(shù)3例(3/15);病灶清除加子宮修補術(shù)2例(2/15);超聲介入局部注射氨甲蝶呤(MTX)并動態(tài)觀察血HCG，酌情采取搔刮術(shù)保守治療成功8例(8/15);剖宮產(chǎn)終止妊娠1例(1/15);子宮破裂失血性休克，搶救無效死亡1例(1/15)。

2 討論

對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷，超聲聲像圖有特異性。本組資料圖像分為3種類型。①胚囊型：子宮略大，宮腔內(nèi)膜樣回聲增厚，前峽部肌層見胚囊并偏于一側(cè)，與肌層分界不清，宮頸內(nèi)口閉。②不均質(zhì)回聲型：前峽部前壁切口處膨隆增大明顯，與前壁肌層分界不清。CDFI示前壁下段肌層及切口處血流豐富。該型中見局部液體蠕動，可能是人工流產(chǎn)術(shù)后活動性出血所致；見內(nèi)不規(guī)則暗區(qū)周邊回聲增強，這與嚴(yán)英榴等[1]描述的異位妊娠的“甜圈圈”樣相符；宮頸內(nèi)口閉。③胚胎型：宮腔內(nèi)見孕囊或胎兒;此型由于孕周較大，通常合并子宮切口胎盤植入，宮頸內(nèi)口閉。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的聲像圖分型有其病理學(xué)基礎(chǔ)，胚囊型與不均質(zhì)回聲型早期確診，處理得當(dāng)，預(yù)后較好；而胚胎型由于孕周較大，一旦發(fā)生子宮切口胎盤植入，甚至穿透后果嚴(yán)重。超聲對該病的早期診斷及治療過程中的監(jiān)控尤為重要。在超聲診斷過程中需與難免流產(chǎn)及宮頸妊娠相鑒別，宮頸妊娠時子宮頸膨大呈桶狀,超聲提示胚囊著床于宮頸管內(nèi),即在子宮頸內(nèi)口水平以下,宮頸內(nèi)口關(guān)閉。

Vial等[2]提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有2種類型:①絨毛種植在瘢痕凹陷處不斷向?qū)m壁發(fā)展，可在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂，如未及時處理可有致命大出血的危險。②絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時可持續(xù)至成活兒出生。本組資料中胚胎型2例，屬于后者情況，但未發(fā)展至成熟兒出生。隨著檢測水平的提高使本病在早期就明確診斷并采取了終止妊娠措施。因此，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠更深層次地研究，有待于今后進一步探討。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲聲像圖有特異性，掌握其聲像圖特點及鑒別診斷要點，能為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

[1]嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理，等.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:83.

[2]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Cynecol, 2000, 16(6):592-593.