姚惠娟 (杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院 311115)

隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)大腸癌的患病率逐年上升，以腸梗阻為首發(fā)臨床表現(xiàn)的梗阻性大腸癌是急診外科的常見(jiàn)急腹癥，此類(lèi)患者常常需要行結(jié)腸造口術(shù)，而造口術(shù)后對(duì)早期并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與護(hù)理是手術(shù)成功的重要因素。我院普外科從1994年9月至2009年6月共收治行結(jié)腸造口術(shù)的梗阻性大腸癌患者105例，現(xiàn)結(jié)合該組病例的臨床資料，對(duì)結(jié)腸造口術(shù)后早期并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組病例男性42例，女性63例，年齡45～88歲，平均67歲。直腸癌59例，乙狀結(jié)腸癌46例；原發(fā)灶切除術(shù)Hartmann術(shù)94例，原發(fā)灶無(wú)法切除行近端乙狀結(jié)腸袢式造口術(shù)11例。本組患者結(jié)腸造口均Ⅰ期開(kāi)放，全層腸壁與皮膚間斷縫合，乙狀結(jié)腸袢式造口者腸管下方用自制支撐棒(根據(jù)腸管寬度取一段一次性輸液器管，內(nèi)撐一消毒棉簽竹棒)支撐并與腹壁皮膚縫合固定。術(shù)后結(jié)腸造口均粘接康樂(lè)寶公司LC2000增強(qiáng)型開(kāi)口式造口袋，術(shù)后除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及其他常規(guī)護(hù)理外，觀察結(jié)腸造口腸黏膜的血液循環(huán)，造口有無(wú)分泌物、出血和壞死。

術(shù)后，84例(80.0%)無(wú)與造口直接相關(guān)的早期并發(fā)癥發(fā)生。21例(20.0%)見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后早期出現(xiàn)結(jié)腸造口壞死2例，其中1例經(jīng)清創(chuàng)引流換藥后痊愈，1例及時(shí)手術(shù)重行結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后恢復(fù)；造口出血5例，其中1例重新結(jié)扎結(jié)腸系膜側(cè)松脫的線結(jié)清除積血后痊愈；造口感染4例；造口水腫6例；造口內(nèi)陷2例；皮膚黏膜分離2例。經(jīng)相應(yīng)處理后均痊愈，未出現(xiàn)與造口早期并發(fā)癥相關(guān)性死亡病例。

2 并發(fā)癥及護(hù)理

結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥按與造口的關(guān)系分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是與造口直接相關(guān)的并發(fā)癥，包括腸造口出血、壞死、感染、水腫、狹窄、回縮或內(nèi)陷、膨出或脫垂、造口旁疝、造口內(nèi)疝或腸梗阻等；另一類(lèi)是與造口間接相關(guān)的并發(fā)癥，包括糞性皮炎、過(guò)敏性皮炎、腸造口損傷等。繼發(fā)急性腸梗阻的左半結(jié)腸癌、直腸癌患者，造口術(shù)后出現(xiàn)與造口直接相關(guān)早期并發(fā)癥的幾率比擇期手術(shù)相應(yīng)的增加。

2.1 腸造口壞死 結(jié)腸造口缺血壞死是最為危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后24～48h[1]。主要原因：術(shù)中損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈，提出的造口腸管張力過(guò)大，或其腸管及系膜扭曲，或縫合固定造口腸管時(shí)誤扎了系膜血管，或腹壁切口過(guò)小壓迫了系膜血管等。上述術(shù)者操作因素致使腸造口部供血不足，造成腸壞死；腸梗阻過(guò)久引起腸管水腫亦可導(dǎo)致腸壁壞死[1-2]，也是促進(jìn)腸造口缺血壞死不可忽視的促進(jìn)因素。正常的造口黏膜顏色淡紅有光澤，猶如口腔黏膜，富有彈性，輕輕摩擦不易損傷出血，用力摩擦可見(jiàn)鮮紅出血點(diǎn)[3]。護(hù)理措施：術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)生命體征，保證患者全身良好的氧合狀態(tài)，積極改善微循環(huán)；同時(shí)密切觀察造口血供，避免因腹帶等外物的壓迫而加重造口出血；及時(shí)清除造口袋內(nèi)的氣體和糞便，以解除造口袋對(duì)造口的壓迫及可能的污染。造口壞死主要表現(xiàn)為黏膜暗黑紅色到黑色，造口失去應(yīng)有的光澤，可能壞死或脫落，產(chǎn)生強(qiáng)烈異味，造口回縮或狹窄[4]。對(duì)于造口缺血不嚴(yán)重、局部邊緣黏膜2/3以內(nèi)呈紫黑色的輕中度缺血壞死，在解除壓迫因素后予以局部清創(chuàng)，清除已確認(rèn)的壞死組織，用生理鹽水清洗，必要時(shí)局部放置皮片引流，多功能治療儀局部照射，照射后局部用康復(fù)新液持續(xù)濕敷以促進(jìn)創(chuàng)口的延期愈合；同時(shí)全身抗感染治療，并經(jīng)靜脈輸入低分子左旋糖酐3～5天以改善腸壁微循環(huán)。本組1例術(shù)后第2天出現(xiàn)造口腸管系膜側(cè)約1/3黏膜壞死，深度約1.0cm，究其原因考慮為術(shù)者在行腸管全層與皮膚間斷縫合做造口時(shí)進(jìn)針過(guò)深將腸壁系膜側(cè)邊緣滋養(yǎng)動(dòng)脈縫扎所致，經(jīng)上述處理后治愈。對(duì)于造口區(qū)黏膜全部呈黑色，伴較多惡臭分泌物，摩擦黏膜無(wú)出血已失活的重度造口壞死者，需急診手術(shù)切除壞死腸段，重做腸造口。此情況本組中發(fā)生1例，為單口造口，后重做造口并將造口位置向左上腹移位，原因考慮為與腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎致遠(yuǎn)端造口區(qū)腸管血運(yùn)障礙有關(guān)。

2.2 腸造口出血 早期常發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，原因多為腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血，腸系膜小動(dòng)脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落[3]，后期與腸造口感染水腫及摩擦因素有關(guān)。護(hù)理措施：少量出血用棉球或紗布稍加壓迫即可；若出血較頻繁，可用1∶1000腎上腺素紗布?jí)浩?，較大出血時(shí)應(yīng)拆開(kāi)腸壁與皮膚縫線數(shù)針，結(jié)扎出血點(diǎn)，徹底止血后重新縫合；黏膜破損出血，可用紗布?jí)浩戎寡蠓彩苛旨啿几采w保護(hù)。平時(shí)更換造口袋及處理糞便時(shí)應(yīng)避免用硬紙等，以免損傷造口區(qū)黏膜，引起出血。本組中1例因腸系膜結(jié)扎線松脫致局部血腫形成，經(jīng)重新結(jié)扎清除積血后痊愈；另有4例局部黏膜破損滲血，與腸腔梗阻、腸壁水腫有關(guān)，經(jīng)棉球壓迫止血凡士林紗布覆蓋后即愈。

2.3 腸造口感染 這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，原因往往是皮膚切口感染，開(kāi)始表現(xiàn)為潮紅、腫痛，繼而形成膿腫，部分自行穿破流膿，愈合后形成瘢痕，導(dǎo)致造口狹窄；也有由膿腫變成瘺管，長(zhǎng)期不愈的病例報(bào)道[3]。護(hù)理措施：術(shù)后及時(shí)清潔造口及更換肛袋，尤其是結(jié)腸梗阻患者術(shù)后早期會(huì)有大量稀便；造口周?chē)玫飧郊啑l圍繞，可有效防止造口感染[5];局部皮膚涂抹氧化鋅軟膏預(yù)防糞性皮炎，可預(yù)防感染。對(duì)于袢式雙口造口患者的預(yù)防尤為重要，因袢式腸管造口放有一支撐條，易滋生細(xì)菌。若出現(xiàn)造口周?chē)つw紅腫等早期感染表現(xiàn)，可予以局部拆除1～2針縫線以引流，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療；膿腫形成者盡早切開(kāi)排膿；已形成瘺管則做瘺管切除或重做腸造口。本組4例術(shù)后第3天出現(xiàn)造口周?chē)つw局部紅腫，均為袢式雙口造口患者，予以拆除2針皮膚黏膜縫線及引流等處理后愈合，未發(fā)生造口狹窄。

2.4 造口水腫 結(jié)腸造口初期可有不同程度的青紫和水腫，是局部回流障礙所致，一般數(shù)天后水腫即消退。對(duì)于結(jié)腸梗阻患者，因腸管本身已存在擴(kuò)張水腫，其消退過(guò)程相對(duì)緩慢。造口水腫是指長(zhǎng)時(shí)間不緩解者，與創(chuàng)緣周?chē)M織包裹過(guò)緊、感染、結(jié)腸造口狹窄致靜脈回流受阻有關(guān)[6]，這種情況在結(jié)腸袢式造口術(shù)后尤應(yīng)注意。如遇造口黏膜水腫加重，呈灰白色，則應(yīng)檢查造口血運(yùn)是否充足。護(hù)理措施：分析原因，密切觀察，盡可能解除外物對(duì)造口的壓迫，可用10%高滲鹽水濕敷，效果較好；必要時(shí)加用生物頻譜儀外照射；若由皮膚切口過(guò)小過(guò)緊造成，則積極切開(kāi)部分皮膚以解除壓迫。本組1例乙狀結(jié)腸袢式造口術(shù)后第2天因腹部皮膚切口相對(duì)過(guò)小致卡壓水腫明顯，予以腹部皮膚局麻下切開(kāi)2cm并適當(dāng)擴(kuò)張后次日腸管水腫明顯消退；另有5例造口腸管水腫經(jīng)10%高滲鹽水濕敷2～3天后消退。

2.5 腸造口回縮 腸造口回縮是指腸管黏膜平面低于皮膚，可導(dǎo)致急性腹膜炎，局部或全身感染，后期可因周?chē)M織皮膚或肉芽組織增生，導(dǎo)致造瘺口狹窄、梗阻?；乜s的原因可能與術(shù)中造口腸段游離不夠、未充分固定、提出的腹壁張力太大及腹壁太厚有關(guān)。另外，術(shù)后嚴(yán)重腹脹、過(guò)早強(qiáng)行擴(kuò)張、袢式造口支撐棒拔出過(guò)早等，都可致造口腸段回縮。護(hù)理措施：術(shù)后嚴(yán)密觀察造口情況，觀察外置腸管血運(yùn)及外置腸管與腹壁附著是否牢靠等情況；支撐棒應(yīng)在腸管與腹壁之間黏附并穩(wěn)妥固定，防止脫落，術(shù)后2周左右方可拔除，以免造口腸道回縮。對(duì)造口邊緣黏膜尚可見(jiàn)的輕度回縮，可予以換藥或輕柔手指擴(kuò)張；而對(duì)重度回?縮，已不能見(jiàn)到造口邊緣，或造口周?chē)殉霈F(xiàn)壓痛、反跳痛、腹肌緊張等局部腹膜刺激癥狀者，需再手術(shù)重建造口[2]。本組未發(fā)生造口回縮重做造口病例，有2例出現(xiàn)造口內(nèi)陷，給予積極換藥、創(chuàng)面康復(fù)新紗條濕敷后痊愈。2.6 皮膚黏膜分離 皮膚黏膜分離多發(fā)生在術(shù)后1～3周，是由于腸造口開(kāi)口端腸壁黏膜部分壞死、黏膜縫線脫落、腹壓過(guò)高、傷口感染、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病或長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇藥物導(dǎo)致腸造口黏膜縫線處愈合不良，使皮膚和腸造口黏膜分離形成開(kāi)放性傷口[7]。除加強(qiáng)全身支持治療外，還要注意造口黏膜分離處的護(hù)理，保持造口周?chē)鍧?，避免糞便污染，局部敷用碘附紗條或涂搽防漏膏保護(hù)。本組2例因腹部皮膚切口過(guò)大使皮膚黏膜縫線撕脫分離，經(jīng)腹部皮膚間斷縫合以縮小皮膚切口并局部敷用碘仿紗條換藥后痊愈。

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