孫剛

腸易激綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療概況

孫剛

腸易激綜合征；中西醫(yī)結(jié)合；治療方法

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS），是常見的消化系統(tǒng)疾病，是一組以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，持續(xù)或間歇發(fā)作，但缺乏明顯形態(tài)和生化異常改變的癥候群。該病為慢性病，長(zhǎng)期影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，現(xiàn)將其近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)IBS的分型仍以臨床癥狀為主，同時(shí)排除其他器質(zhì)性病變，主要標(biāo)準(zhǔn)為[1]：⑴以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)官能癥狀；⑵一般情況良好，無(wú)消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部有壓痛；⑶多次大便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）均陰性，大便隱血試驗(yàn)陰性；⑷X線鋇劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；⑸纖維結(jié)腸鏡示部分患者腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，甚至痙攣，無(wú)明顯黏膜異常，活檢組織學(xué)檢查基本正常；⑹血、尿常規(guī)檢查正常，血沉正常；⑺排除胃腸道器質(zhì)性疾病。

1.2 分型腸易激綜合征是一種常見的胃腸功能紊亂性疾病，中醫(yī)治療以不同分型為基礎(chǔ)。趙愛蓮[2]將IBS分為六型：脾胃虛弱型、肝旺乘脾型、濕濁困脾型、脾腎陽(yáng)虛型、寒熱夾雜型、陰虛腸燥型。范漢淮[3]將此病分為三型：肝氣乘脾型、脾胃虛弱型、寒熱夾雜型。彭林將本病分為四型：脾胃失調(diào)型、濕濁中阻型、肝木乘土型、脾腎陽(yáng)虛型。原培謙[4]認(rèn)為本病可分為：肝郁脾虛型、氣滯腸澀型、脾虛濕困型、脾腎陽(yáng)虛型。綜上所述，肝病及脾是其主要病因病機(jī)。

2 西藥治療

2.1 影響羥色胺軸藥物5羥色胺（5-HT）是IBS病因?qū)W中非常重要的一種神經(jīng)遞質(zhì)，尤其是5-HT3和5-HT4。5-HT3受體拮抗劑雷莫司瓊可減輕因化療引起的惡心、嘔吐方面效果明顯，有學(xué)者認(rèn)為雷莫司瓊較西蘭司瓊與阿洛斯瓊有更強(qiáng)的拮抗作用[5]。5-HT4受體激動(dòng)劑普卡必利，屬苯丙呋喃衍生物，可以促進(jìn)腸肌間神經(jīng)節(jié)后類膽堿能神經(jīng)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)平滑肌運(yùn)動(dòng)、電解質(zhì)分泌以及腸運(yùn)動(dòng)反射。5-HT受體混合制劑倫扎必利，是5-HT4受體激動(dòng)劑與5-HT3受體拮抗劑的混合制劑，一項(xiàng)對(duì)17例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，倫扎必利可以減少IBS患者的胃腸傳導(dǎo)時(shí)間，減輕腹痛，改善糞便性狀[6]，結(jié)果表明，倫扎必利可以加快結(jié)腸傳導(dǎo)及排空，但不影響胃排空和小腸傳導(dǎo)時(shí)間。莫沙必利（加斯清）也是一種混合制劑，有促進(jìn)胃排空及結(jié)腸傳導(dǎo)的作用，但似乎對(duì)小腸的傳導(dǎo)時(shí)間沒有影響[7]。ATⅠ-7505是5-HT4受體激動(dòng)劑，化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于促動(dòng)力藥西沙必利（普瑞博思），但較后者有較輕的心血管毒性，在治療劑量下可不依賴P450進(jìn)行清除。ATⅠ-7505可以加快結(jié)腸傳導(dǎo)，促進(jìn)胃排空，改善糞便形狀。

2.2 腎上腺素調(diào)節(jié)劑近來(lái)發(fā)現(xiàn)α2腎上腺素受體激動(dòng)劑可樂定可以增加結(jié)腸的順應(yīng)性、減慢小腸傳導(dǎo)，降低其節(jié)律性和敏感性。在一組44例IBS腹瀉型患者的研究中發(fā)現(xiàn)，可樂定可以顯著減輕腸功能紊亂，改善癥狀(與安慰劑效果相比，為67%vs 46%)，但它不影響胃腸傳導(dǎo)時(shí)間，但由于可能導(dǎo)致血壓過低而限制了它的長(zhǎng)期應(yīng)用。

2.3 生長(zhǎng)抑素奧曲肽(善寧)為生長(zhǎng)抑素激動(dòng)劑，通過刺激生長(zhǎng)抑素2型受體可以降低內(nèi)臟敏感性增加結(jié)腸感覺閾值[8]。在一項(xiàng)對(duì)健康志愿者和IBS腹瀉型患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，奧曲肽可以延長(zhǎng)盲腸口排泄與小腸的傳導(dǎo)時(shí)間。可見此藥對(duì)IBS腹瀉型治療是有效的，但因目前仍無(wú)口服制劑限制了它的應(yīng)用。

2.4 阿片類藥物μ、δ、κ阿片肽激動(dòng)劑均具有緩解內(nèi)臟痛覺的作用，其中κ受體激動(dòng)劑fedotozine無(wú)嗎啡樣中樞作用，不影響胃腸運(yùn)動(dòng)，可能是具有腸道感覺過敏而胃腸運(yùn)動(dòng)正常的IBS患者較為理想的治療藥物。在一項(xiàng)對(duì)74例健康志愿者的研究中發(fā)現(xiàn)，alvimopan可以改善由可待因引起的腸道傳導(dǎo)阻滯，單獨(dú)使用時(shí)可以加快傳導(dǎo)[9]。阿西馬多林是κ受體激動(dòng)劑，可以減慢結(jié)腸快速運(yùn)動(dòng)時(shí)的節(jié)律，減輕疼痛。

2.5 腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)受體拮抗劑非選擇性CRH受體拮抗劑—螺旋狀CRH可以顯著減輕患者腹痛及精神狀況。

2.6 氯化物通道激活劑魯比前列素是一種新的雙環(huán)不飽和脂肪酸，多項(xiàng)研究表明對(duì)于長(zhǎng)期慢性便秘的患者，魯比前列素可以促進(jìn)腸道自律性，減少腹脹、不適等癥狀[10]。

2.7 膽囊收縮素(CCK)受體拮抗劑可加快IBS便秘型患者的腸道動(dòng)力。但在一項(xiàng)雙盲實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其拮抗劑洛非西丁沒有明顯效果，也沒有改變傳導(dǎo)時(shí)間[11]。

2.8 速激肽受體拮抗劑速激肽NK1受體和NK2受體在參與痛覺感受、平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性以及黏膜炎癥過程等方面有重要作用。一項(xiàng)對(duì)應(yīng)用選擇性NK2受體拮抗劑奈帕坦特的健康志愿者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由輸注速激肽A引起的IBS樣癥狀得以減輕。

2.9 解痙藥匹維溴胺(得舒特)與腸平滑肌細(xì)胞表面L通道的雙氫吡啶位點(diǎn)結(jié)合，阻斷Ca2+內(nèi)流，發(fā)揮對(duì)腸平滑肌的松弛作用。奧替溴胺(斯巴敏)選擇性作用于遠(yuǎn)段腸管，調(diào)節(jié)腸平滑肌細(xì)胞外Ca2+與細(xì)胞內(nèi)鈣池之間的流動(dòng)，改善排便紊亂，緩解腹痛、腹脹。曲美布汀(舒麗啟能，援生力維)通過抑制非鈣依賴性鉀通道、鈣激活性鉀通道及短暫自發(fā)性鉀外流，阻滯鉀通道激活引起的Ca2+通過鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降、細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存Ca2+減少；處于不同狀態(tài)的鈣離子通道與曲美布汀的親和力不同，可表現(xiàn)出抑制和興奮平滑肌運(yùn)動(dòng)的雙重作用；舒麗啟能、援生力維均適用于IBS便秘型及腹瀉型患者。

2.10 止瀉劑止瀉劑可作為以腹瀉癥狀為主的IBS患者對(duì)癥治療藥物。洛哌丁胺(易蒙停)是一種很常用的治療IBS腹瀉型的藥物，它是一種合成的阿片類藥物，可作用于腸壁阿片肽μ受體，抑制腸蠕動(dòng)，平衡腸內(nèi)液體，促進(jìn)便成形。但未發(fā)現(xiàn)洛哌丁胺有緩解腹痛作用,故只適用于無(wú)痛性腹瀉。地芬諾酯(苯乙哌啶)為哌替啶衍生物，可提高腸管張力，延長(zhǎng)腸內(nèi)容物與腸黏膜接觸時(shí)間，有利于腸內(nèi)水分的吸收。

2.11 抗生素目前關(guān)于是否可以用抗生素治療IBS的爭(zhēng)論很多，有臨床證據(jù)顯示小腸內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)是IBS發(fā)病的一個(gè)病因，而且細(xì)菌繁殖與IBS的臨床表現(xiàn)是相似的，但確切的因果關(guān)系尚不明了。

3 中藥治療

王立春等[12]運(yùn)用安中湯(柴胡、生白藥、炒白術(shù)、佛手片、茯苓、淮山藥、蓮肉、川樸花、馬齒莧、合歡皮、夜交藤)治療IBS患者120例，與對(duì)照組(口服思密達(dá)、谷維素治療)30例比較，總有效率治療組為93.33%，對(duì)照組為76.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。葉世龍[13]觀察敦土抑木湯(炙黃芪、黨參、焦白術(shù)、茯苓、陳皮、防風(fēng)、柴胡、香附、枳殼、木香、砂仁、白芍、川芎、炙甘草)治療腹瀉型IBS患者，治療組69例，思密達(dá)粉劑組、普魯苯辛片對(duì)照組68例，治療8周后，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。任海勇等[14]觀察自擬拂郁痛泄要方(炒白術(shù)、炒白芍、防風(fēng)、丹參、黨參、炒陳皮、佛手、郁金、川芎、烏梅、五味子)治療IBS腹瀉型的患者，治療組42例及思密達(dá)對(duì)照組24例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組和對(duì)照組總有效率分別為92.85%和83.33%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。曹繼剛等[15]運(yùn)用疏肝補(bǔ)脾方(黃芪、柴胡、黨參、佛手、防風(fēng)、白芍、白術(shù)、甘草)治療IBS患者31例，并與西藥治療組28例對(duì)照，得出治療組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組，治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

4 針灸治療

黃志剛等[16]運(yùn)用針灸辨證治療IBS患者172例，處方以任脈和足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴為主穴，取中脘、天樞、關(guān)元、足三里并根據(jù)證型適當(dāng)選用灸療，按辨證分型標(biāo)準(zhǔn)分別治擬舒肝健脾和胃，溫中散寒，健脾滲濕，清熱利濕，溫腎健脾之法，并用相應(yīng)的針灸方法與腧穴，總有效率為96.5%。

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（收稿：2010-03-02修回：2010-05-26）

（責(zé)任編輯周振理）

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天津市南開醫(yī)院第一外科（天津300100）