許永澤 張琪鋒 錢家成 王文友 (浙江慈溪市天元鎮(zhèn)衛(wèi)生院 3535; 慈溪市第三人民醫(yī)院)

腹股溝馬鞍疝是指同時(shí)存在斜疝和直疝的腹股溝疝，又稱復(fù)合疝、褲型疝，常見于年老體弱的患者。臨床上往往表現(xiàn)為一種疝比較明顯而另一種疝相對(duì)隱匿，因此常由于診斷上的遺漏、人工補(bǔ)片或手術(shù)方式的選擇不恰當(dāng)而造成疝復(fù)發(fā)。我們?cè)?005-2009年采用普理靈疝修補(bǔ)裝置(PHS)無張力修補(bǔ)腹股溝馬鞍疝18例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例中，男16例，女2例；年齡55～81歲。15例為單側(cè)，2例伴對(duì)側(cè)直疝，1例為雙側(cè)馬鞍疝。伴發(fā)疾病：高血壓病13例，冠心病4例，糖尿病3例，慢性肺疾患9例，良性前列腺增生癥12例。均無疝嵌頓史。病程6個(gè)月至40年。

1.2 治療方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉。在內(nèi)、外環(huán)間取平行于腹股溝韌帶的斜行切口，長約5cm。切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分離腹外斜肌腱膜的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，暴露前間隙。解剖恥骨結(jié)節(jié)至外上1/3的腹股溝韌帶，顯露精索/子宮圓韌帶及疝囊，高位游離疝囊。把較小的疝囊牽拉過腹壁下血管，使其與較大的疝囊融合成一個(gè)大疝囊，近端結(jié)扎后荷包縫合。繼續(xù)分離Bogros間隙，建立一個(gè)以疝環(huán)為中心的直徑約10cm的無障礙帶，并切除多余的疝囊壁。將上層補(bǔ)片對(duì)折，將下層補(bǔ)片經(jīng)疝環(huán)放于腹膜前間隙，用手推平下層補(bǔ)片，使其充分平鋪展開，形成一個(gè)微拱面。囑患者鼓氣，通過腹腔內(nèi)壓力使補(bǔ)片與腹壁貼緊。PHS的連接體恰好置于疝環(huán)處，縫合腹橫筋膜。把上層補(bǔ)片置于腹外斜肌腱膜下間隙。選取恰當(dāng)位置把上層補(bǔ)片剪一豁口，讓精索/子宮圓韌帶通過后再縫合豁口，避免縫合過緊卡壓精索/子宮圓韌帶。將上層補(bǔ)片的兩邊分別固定在腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱或腹外斜肌腱膜背面，下端縫在髂恥束上，將精索/子宮圓韌帶復(fù)位。縫合腹外斜肌腱膜和皮下組織，絲線間斷縫合皮膚。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3天。如有疼痛，可服散利痛止痛，嚴(yán)重者可使用止痛泵。

1.3 治療結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～65min。住院3～9天，平均5.6天。18例患者全部治愈，未出現(xiàn)尿潴留、陰囊積液、切口感染、皮下血腫形成等手術(shù)并發(fā)癥。隨訪5～36個(gè)月，無復(fù)發(fā)，無明顯異物感，無圍術(shù)期死亡病例。

2 討論

腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔，恥骨肌孔上區(qū)的嚴(yán)重缺損導(dǎo)致同側(cè)腹股溝斜疝和直疝的同時(shí)發(fā)生。疝囊分別在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)、外側(cè)突出，形似馬鞍，故稱馬鞍疝。它具有疝囊大、腹壁缺損大等特點(diǎn)，經(jīng)傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)治療后易復(fù)發(fā)或后遺高張力感等并發(fā)癥。

PHS為三合一的雙層補(bǔ)片。下層補(bǔ)片置于腹膜和腹橫筋膜間隙，對(duì)腹橫筋膜進(jìn)行后部加強(qiáng)，同時(shí)加強(qiáng)恥骨肌孔，在腹壓增高時(shí)下層補(bǔ)片被牢牢固定在腹橫筋膜間隙間，對(duì)整個(gè)恥骨肌孔進(jìn)行永久性修補(bǔ)，使腹腔的壓力分散在一個(gè)平面上。上層補(bǔ)片對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行加強(qiáng)，同時(shí)把網(wǎng)片分別固定在腹股溝韌帶、髂恥束和聯(lián)合肌腱或腹外斜骨腱膜的背側(cè)。中間體對(duì)斜疝疝環(huán)或直疝缺損處進(jìn)行修補(bǔ)，有類似塞子的功用。這樣，PHS不僅對(duì)腹股溝疝的三個(gè)薄弱環(huán)節(jié)（疝環(huán)、腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管后壁）分別進(jìn)行修補(bǔ)和加強(qiáng)，而且使用一個(gè)PHS可對(duì)馬鞍疝的斜疝疝環(huán)和直疝的缺損同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)和加強(qiáng)，減少腹股溝疝修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

通過對(duì)18例腹股溝馬鞍疝患者行PHS手術(shù)治療，我們摸索到以下技巧及注意點(diǎn)。①有效Bogros間隙的建立：即建立一個(gè)以疝環(huán)為中心直徑至少10cm的腹膜前無障礙帶，將恥骨股孔完全暴露，使得下層補(bǔ)片可以充分展開。②疝融合：分離疝囊時(shí)，用手指在腹股溝內(nèi)抵住前腹壁，可幫助把腹橫筋膜和腹膜前脂肪組織與腹膜分離，同時(shí)分離出腹壁下動(dòng)脈。向一側(cè)牽引疝囊內(nèi)側(cè)壁，同時(shí)向?qū)?cè)牽拉腹壁下動(dòng)脈，疝囊即可合二為一；若牽拉分離有困難，則可切開腹橫筋膜，切斷腹壁下血管并予結(jié)扎，兩個(gè)疝囊就直接形成一個(gè)大疝囊。③補(bǔ)片放置：疝環(huán)口比較小的時(shí)候，可以適當(dāng)切開腹橫筋膜予以擴(kuò)大，使下層補(bǔ)片完全置入并充分展開。④重視術(shù)前檢查和術(shù)中判斷。

綜上認(rèn)為，PHS用于馬鞍疝及潛在馬鞍疝患者的手術(shù)治療，修補(bǔ)牢靠，療效滿意;我們還體會(huì)到，重視手術(shù)技巧可以避免術(shù)中對(duì)疝處理的遺漏，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。