趙沛鈺，丁彥玲，鄭天放

（河北省保定市第一中心醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000）

患者，男，32歲，65 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（ASA）!級(jí)，擬于臂叢阻滯下行左橈骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往無手術(shù)麻醉史，無藥物過敏史。術(shù)前肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg，入室監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路。配制局部麻醉藥利布合劑（2%利多卡因10 mL+布比卡因10 mL）20 mL。取左臂叢肌間溝入路用7號(hào)注射針頭穿刺，回抽試驗(yàn)陰性，緩慢注射利布合劑2 mL后，發(fā)現(xiàn)患者神情淡漠，注射器有回血，立即拔出注射器，隨后患者出現(xiàn)全身劇烈強(qiáng)直性抽搐，牙關(guān)緊閉，立即托起患者下頜，予面罩加壓給氧，并依次靜脈給予咪達(dá)唑侖10 mg、丙泊酚100 mg和200 mg、地塞米松10 mg，抽搐癥狀持續(xù)3～4 min后緩解，此后患者時(shí)有躁動(dòng)、肌張力高，又間斷靜脈注射丙泊酚后，以微量泵20～30 mL/h維持，血壓160/100 mm Hg，血氧飽和度自最低的82%回升至100%，心率140次/min，心電圖示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、偶見室性早搏，血?dú)夥治鍪緋H=7.12、二氧化碳分壓65.9 mm Hg、碳酸氫根(HCO3-)21.0 mmol/L、剩余堿（BE）-8 mmol/L，繼續(xù)予肌松劑、氣管插管機(jī)械通氣并加快輸液，糾酸、利尿，予甘露醇及甲強(qiáng)龍靜脈滴注。維持約3 h后患者清醒、合作，拔氣管導(dǎo)管，生命征穩(wěn)定，血壓120/80 mm Hg，心率85次/min，脈搏20次/min，血氧飽和度100%。查血?dú)庵笜?biāo)正常，心電圖正常，觀察至病情穩(wěn)定，護(hù)送回病房。2 d后患者在全身麻醉氣管插管下行手術(shù)治療，麻醉及術(shù)中平穩(wěn)。術(shù)后隨訪患者生命體征穩(wěn)定，沒有遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

討論：利多卡因及布比卡因系臨床麻醉最常用的藥物，二者合用可以達(dá)到起效快、時(shí)效長(zhǎng)的目的。該患者在臂叢阻滯中注射2 mL利布合劑，立即出現(xiàn)意識(shí)喪失、驚厥等癥狀，屬于即刻的毒性反應(yīng)。個(gè)體對(duì)局部麻醉藥的耐受性有很大差別，當(dāng)應(yīng)用小劑量局部麻醉藥后數(shù)秒鐘即發(fā)生反應(yīng)，多由于注入血管所致。本例患者即懷疑是藥物誤注入椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈而直接入腦，濃度超過中樞驚厥閾值，導(dǎo)致迅速出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀，繼之出現(xiàn)心臟毒性表現(xiàn)。布比卡因?qū)π呐K的毒性在常用局部麻醉藥中最大，當(dāng)血藥濃度超過1.2～5.0 g/L時(shí)即可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，產(chǎn)生不可逆心血管毒性，一旦發(fā)生心搏驟停，則復(fù)蘇困難。對(duì)該患者的搶救迅速有效，體會(huì)如下：1）術(shù)前及麻醉前可預(yù)防性應(yīng)用苯二氮類藥（如咪達(dá)唑侖）；2）區(qū)域阻滯前應(yīng)準(zhǔn)備好急救設(shè)備和急救藥品，同時(shí)建立上肢靜脈通道，保證必要時(shí)搶救藥物能及時(shí)迅速發(fā)揮作用；3）羅哌卡因與左旋布比卡因的心血管毒性/中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性劑量比顯著大于布比卡因[1]，可用羅哌卡因或左旋布比卡因代替布比卡因；4）麻醉操作嚴(yán)格按照程序進(jìn)行，注藥前應(yīng)進(jìn)行回抽試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)固定好穿刺針防止其移位；5）在整個(gè)麻醉及手術(shù)過程中，密切觀察患者生命體征變化，警惕藥物毒性反應(yīng)前驅(qū)癥狀（頭暈、耳鳴），一旦發(fā)現(xiàn)患者有驚厥、突然入睡、肌肉抽動(dòng)等，應(yīng)立即停藥，維持呼吸和循環(huán)，并在最短時(shí)間里進(jìn)入搶救程序；6）抽搐、驚厥的主要治療措施包括吸氧、中止驚厥和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)行氣管插管；7）全身麻醉藥一般都具有抗驚厥作用，異丙酚和七氟醚能拮抗利多卡因和布比卡因誘發(fā)的驚厥[2]，而且異丙酚中所含大豆脂肪乳劑具有減少布比卡因心臟毒性的作用。

[1]徐世元.局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性與臨床防治展望[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2002，23(4)：196.

[2]Whittington RA，Virag L，Vulliemoz Y，et al.Dexmedetomidine increases the cocaine seizure threshold in rats[J].Anesthesiology，2002，97(3):693-700.