李 強,佟 倩,張顯峰*,許海洋

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林長春130021)

垂體腺瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤,發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的10%。根據(jù)其生物學(xué)行為將垂體腺瘤分為非侵襲性與侵襲性垂體腺瘤。傳統(tǒng)垂體腺瘤的手術(shù)入路為經(jīng)鼻蝶入路與經(jīng)幕上開顱翼點或額下入路。呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙,引起動脈血氧分壓(PaO2)降低,伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。我科自2000年6月-2009年10月中,所行的經(jīng)幕上開顱翼點入路垂體腺瘤切除術(shù)的病例中,8例術(shù)后出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭,現(xiàn)結(jié)合文獻就其發(fā)生原因,搶救及后續(xù)治療措施與愈后討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例患者中因腫瘤較大并侵犯雙側(cè)海綿竇,并突入鞍上呈啞鈴狀,故均取幕上開顱。其中男性6例,女性2例;年齡 55-75歲,平均65歲;病史1天-5年。平均1年。6例患者均有時間長短不一的吸煙史,時間為25-50年,平均 37.5年。手術(shù)時間4-6小時,平均5小時。

1.2 臨床表現(xiàn)

突發(fā)頭痛、頭暈惡心嘔吐5例,雙眼視物下降8例;性功能減退4例,多飲多尿8例;月經(jīng)不調(diào) 4例,肢端肥大2例,高血壓2例,糖尿病4例;支氣管炎6例;肺氣腫2例,術(shù)后皆出現(xiàn)尿崩、離子紊亂;6例出現(xiàn)顱內(nèi)感染,5例出現(xiàn)肺部感染,肺水腫4例。8例皆出現(xiàn)血氧飽和度降低達85%以下。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病例術(shù)前均進行了胸透或胸片及垂體MRI平掃+增強檢查,胸透、胸片示肺紋理增強。從MRI冠狀位上見腫瘤突入鞍上,把一側(cè)或雙側(cè)視交叉頂起,呈啞鈴狀,腫瘤向一側(cè)或雙側(cè)侵蝕鞍旁骨質(zhì),甚至海綿竇,包繞一側(cè)或兩側(cè)視神經(jīng)或頸內(nèi)動脈。T1、T2像示腫瘤為等信號,增強掃描見腫瘤低信號,正常垂體為高信號。其中有搶救成功的病例中有3例查肺部CTA顯示存在肺栓塞。

1.4 手術(shù)方法

此8例手術(shù)皆常規(guī)采用經(jīng)右側(cè)翼點入路。常規(guī)開顱后,弧形剪開硬膜,顯微鏡下依次解剖外側(cè)裂池,頸動脈池,視交叉池等,充分釋放腦脊液,使腦壓降低。以腦壓板逐步牽開額葉、顳葉,動作輕柔,以避免過度牽拉造成的腦水腫,仔細(xì)分離暴露腫瘤周邊各結(jié)構(gòu),盡量保留功能神經(jīng),避免損傷血管,同時避免損傷丘腦下部。將腫瘤盡量全切。

1.5 治療措施

術(shù)后患者皆不同程度出現(xiàn)尿崩、離子紊亂及顱內(nèi)感染等癥狀,甚至出現(xiàn)呼吸困難。針對尿崩及離子紊亂,密切注意患者病情變化,嚴(yán)格記錄尿量及液體輸入量,尿量達300 ml/小時時給予垂體后葉素對癥治療。針對顱內(nèi)感染,給予頭孢三代抗生素靜脈輸入。同時給予腰穿處置,必要時給予鞘內(nèi)注射20 ml(萬古霉素(穩(wěn)可信)+0.9%氯化鈉注射液500 ml的混合溶液)。針對突發(fā)的呼吸困難,迅速給予吸痰、吸氧,必要時氣管切開及呼吸機輔助呼吸。針對肺內(nèi)感染,給予查胸片、痰培養(yǎng)及藥敏定性試驗檢查,并及時請呼吸內(nèi)科會診后根據(jù)會診結(jié)果對癥處置。

1.6 結(jié)果

此8例患者中,6例行氣管切開并行呼吸機輔助呼吸,5例繼發(fā)肺炎,4例肺水腫,其中死亡4例,治愈4例,隨訪6個月,效果良好。

2 討論

垂體腺瘤[2]是一種良性的顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤,其發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的10%。傳統(tǒng)垂體腺瘤的手術(shù)入路為經(jīng)鼻蝶入路與經(jīng)幕上開顱翼點,顳下或額下入路。經(jīng)顱手術(shù)指征為[2]:①腫瘤向鞍上生長呈啞鈴狀;②腫瘤長入第三腦室,伴有腦積水及顱內(nèi)壓增高;③腫瘤向鞍外生長至顱前、中或后顱窩;④有鼻或副鼻竇炎癥及蝶竇氣化不良且無微型電鉆設(shè)備,不適合經(jīng)蝶竇手術(shù)者;⑤腫瘤出血伴顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。經(jīng)顱手術(shù)的死亡率在2%-5%,術(shù)后并發(fā)癥可有下丘腦損傷、垂體危象、癲癇、尿崩及電解質(zhì)紊亂、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、精神癥狀、腦脊液漏等。GH腺瘤術(shù)后可并發(fā)糖尿病昏迷、急性心力衰竭、甲狀腺危象及卒中等。手術(shù)死亡率除因并發(fā)癥外,尚與腫瘤體積大小及生長方向有關(guān),腫瘤向鞍外生長范圍廣泛者(尤其向第三腦室底部者)死亡率高。

本組病例均經(jīng)幕上開顱翼點入路腫瘤切除術(shù),術(shù)中對視神經(jīng)、視交叉及頸內(nèi)動脈暴露清晰,對垂體供血動脈予以最大限度保護,特別是對丘腦下部操作輕柔,術(shù)中盡量全切腫瘤。術(shù)后當(dāng)天及第一天病人皆神清語明,呼吸良好,血氧飽和度達98%左右,但皆出現(xiàn)不同程度的尿崩。但從術(shù)后第2天至第5天,患者突發(fā)意識不清,呼吸深快,深大呼吸,聽診滿肺濕音。迅速給予吸痰及吸氧等搶救措施,4例吸出痰為粉紅色泡沫痰,在搶救過程中,6例患者突發(fā)呼吸暫停,迅速給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸,隨后行氣管切開,其中有2例因搶救無效,呼吸心跳驟停死亡,2例在隨后多日的呼吸機輔助呼吸治療中因自主呼吸未恢復(fù),家屬因經(jīng)濟原因放棄治療,2例在呼吸機輔助呼吸治療15日后自主呼吸恢復(fù),復(fù)查肺部CT示存在肺栓塞。剩余5例在及時吸痰及吸氧后,呼吸恢復(fù)正常。針對以上出現(xiàn)的突發(fā)呼吸衰竭,我們考慮可能存在以下幾方面的原因:①術(shù)中牽拉損傷,由于腫瘤較大,且突入鞍上甚至壓迫第三腦室,切除腫瘤時對垂體柄及供血動脈,丘腦下部牽拉刺激[4],導(dǎo)致抗利尿激素分泌異常而出現(xiàn)尿崩,同時因術(shù)后患者體溫過高,特別是顱內(nèi)感染致體溫升高,導(dǎo)致體內(nèi)液體丟失過多,故導(dǎo)致血液粘稠度增加及氣管內(nèi)痰無法咳出,進而導(dǎo)致肺栓塞及呼吸衰竭。②患者平常生活中存在長短不一的吸煙史,最短為25年,最長為 50年,平均 37.5年,平均 10支/日。術(shù)前查胸片示存在不同程度的慢性支氣管炎,顱腦手術(shù)對全身各臟器器官都有不同程度的打擊,特別是心臟與肺功能。在存在氣管炎的前提下,患者不同程度出現(xiàn)痰多,且患者臥床咳痰困難,進而出現(xiàn)呼吸困難。③腺垂體功能減退導(dǎo)致患者的機體免疫力、防御以及監(jiān)護功能較差,容易患感染性疾病,如果得不到有效的控制易進展為感染性休克且往往合并垂體危象[4]。合并多臟器功能障礙綜合征。④腫瘤對丘腦下部騷擾,術(shù)中切除腫瘤時騷擾丘腦下部,導(dǎo)致血栓栓塞[3]。調(diào)查的搶救成功的4例患者中有3例查肺部CTA證實存在肺栓塞。其原因[3]在于:正常的受丘腦下部控制的凝集作用遭到擾亂;丘腦下部的刺激導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài);丘腦下部一垂體的內(nèi)分泌異常導(dǎo)致高凝狀態(tài);激素療法增加了血栓栓塞的傾向;失水、肥胖及長期不活動可引起伴隨而來的丘腦下部功能失調(diào),進而導(dǎo)致發(fā)生血栓栓塞的傾向[5]。⑤術(shù)中騷擾或損傷丘腦下部,或腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致下丘腦功能障礙,大量兒茶酚胺被釋放入血,周圍血管及肺血管痙攣,肺血流動力學(xué)紊亂,肺血容量驟增,從而導(dǎo)致急性肺水腫[2]。⑥患者在腺垂體功能減退的基礎(chǔ)上,合并重度感染的打擊,也可能存在垂體危象的可能,進而出現(xiàn)呼吸衰竭。

由此我們總結(jié)如下:①嚴(yán)格完善術(shù)前檢查,對患者各臟器進行全面評估;②雖然有研究報道[3]:激素療法增加了血栓栓塞的傾向。但術(shù)前行激素替代治療,以調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素水平,對防止術(shù)后激素水平過低導(dǎo)致的垂體危象有預(yù)防作用,且術(shù)后3天必要時行激素治療,對丘腦下部損害癥狀可有一定幫助[4];③術(shù)中操作輕柔,盡量避免損傷垂體柄、下丘腦及周邊血管神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu),對于與垂體柄及丘腦下部緊密粘連的腫瘤盡量不要勉強全切除[4];④術(shù)后補足液體生理需要量,密切注意患者尿量變化及電解質(zhì)變化,及時對癥處置;⑤對于痰分泌過多者,及時給予吸痰、化痰藥及霧化吸入處置,如出現(xiàn)肺部感染,必須及時對癥抗炎治療,以防貽誤治療時機。

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[3]Brisman R,Mendell J:Thromboembolism and brain tumors[J].J Neurosurg,1973,38:337.

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[5]韓恩善,催全才.肺栓塞患者尸檢臨床及病理分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)院院報,2008,30(1):66.