周強，仝小林，劉桂芳，夏樂

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

半夏瀉心湯臨床辨證要點:心下痞滿不痛，腸鳴嘔吐下利，納呆微渴，苔膩微黃。其病機為脾胃升降失常，寒熱錯雜于中，集寒溫并用、攻補兼施于一體。臨床運用有幾類:一是脾胃不和;二是脾胃虛弱;三是寒熱錯雜;四是陰陽不和;五是虛實共見。此五者或僅見一證，或兼見幾證，均可考慮加減化裁使用。

1 驗案一:失眠

趙某某，女，23歲，中國農(nóng)業(yè)大學學生。

2009年1月12日初診:眠差多夢10余年。訴自幼眠差多夢，晨起對夢境記憶清晰，勞累則多夢明顯，飯后呃逆陣作，無反酸，時腹脹腹瀉。納食不佳，口淡無味。怕熱，多汗。月經(jīng)延遲，時有血塊，量少。時心煩易怒，精神不振，注意力不集中。身高160cm，體重67.5kg。面色紅赤，舌淡苔白，邊有齒痕，脈沉。診斷:失眠(陰陽失和)

處方:清半夏 30g，黃連 9g，黃芩 15g，紅參(單煎兌入)6g，炒棗仁60g，訶子15g，生姜3片。水煎服，每日1劑。

二診:患者服上方14劑后諸癥改善，守方加減，黃連易為15g，黃芩易為30g，蓋患者心煩易怒仍作，為肝血不足，炒棗仁加倍至120g，紅參至9g。繼服28劑后復診，諸癥緩解，體健神佳。

按:(1)患者以“眠差”為主癥，兼有勞累則加重，伴腹瀉、呃逆、口淡、納差、舌邊齒痕等為脾胃虛弱，坤陰下降之象。但有兼見面紅、時心煩為陽明胃不降，即乾陽不降之征。然失眠總屬陰陽失和，病在陽不交陰也。兼有脾胃氣虛和火熱上亢，何理?蓋《素問·逆調(diào)論》中早有解釋，“陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰‘胃不和則臥不安’，此之謂也?！蔽笟庖越禐楹?，若胃氣不降反上逆則為“胃不和”，伴有脾氣不升。胃為“六腑之?！?，主一身之氣血;又脾胃居中焦，為陰陽升降之樞紐。氣逆在中則表現(xiàn)為嘔吐、呃逆、腹瀉等。升降失常，陽氣逆亂，以火熱之癥表現(xiàn)于外。蓋病機總為寒熱錯雜、虛實相兼。

(2)半夏瀉心湯主治寒熱錯雜之痞證，為小柴胡湯證誤行瀉下，損傷中陽，少陽邪熱乘虛內(nèi)陷，以致寒熱錯雜，而成心下痞。該患者具有半夏瀉心湯的主癥，即腹脹(痞滿)、腹瀉(下利)、或嘔吐;又具有寒熱虛實錯雜的病機。這是從癥、證選該方的理由。

(3)組方義理，系以《靈樞》半夏湯為準繩?！鹅`樞》曰:“陽氣滿，不得入于陰，陰氣虛，故目不得瞑，飲以半夏湯，陰陽既通，其臥立至”。針對不寐之主要病機－陰陽盛衰，升降出入失調(diào)。半夏固有和胃化痰之功，因其喜生于半陰半陽的環(huán)境中，能和胃氣而通陰陽，為調(diào)和陰陽之品，在此方中即是交通陰陽，使陽入于陰而寐，故清半夏重用30g為君。臨床用名有生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏、半夏曲、炒半夏曲之別。黃連、黃芩性味苦寒，功能清熱燥濕;且黃連為入心經(jīng)而清熱安神之佳品，黃芩則可厚腸胃而清熱邪。易干姜為生姜，合半夏以辛開，又護胃安中。上四藥寒熱并用以和陰陽，苦辛同調(diào)以暢氣機。改人參為紅參，溫中健脾。改炙甘草為訶子，因訶子之用同于炙草，補脾和中、調(diào)和諸藥而偏于收斂，有收陽入陰之效。改大棗為炒棗仁，意在安神之用。棗仁有很好的安神作用，其安神在于養(yǎng)血、清熱、斂陽，其補厥陰之血，能以陰制陽，血舍魂，血既足，則魂自守，自然能寐。又以炒者入藥為佳，不寐之虛實證均可使用，蓋劑量是其療效的關(guān)鍵，吾在臨床中以60～120g為常量，甚可用至200g以上，且安全無毒。

2 驗案二:痤瘡

張某某，女性，26歲，學生。面部粉刺反復發(fā)作6年，春夏季節(jié)重，伴有背部廣發(fā)粉刺，時癢，曾服大量清熱解毒中藥而未效。細問，知其平日四肢末端欠溫，天稍涼則明顯;同時手腳心熱，入夜尤甚。現(xiàn)顏面潮紅，皮膚灼熱，痤瘡以膿皰為主，擠壓有白色米粒樣分泌物排出。時常便秘。舌紅，苔薄黃邊齒痕，脈數(shù)。診斷:痤瘡(寒熱錯雜)

處方:清半夏 30g，黃連 15g，黃芩 30g，丹參 30g，生甘草15g，白芍15g，生姜3片。水煎服，每日1劑。服14劑后，顏面、背部痤瘡已愈大半，四肢末端溫涼正常。后改水丸服1月善后，諸癥悉平。

按:(1)“面部痤瘡”為患者之主訴，蓋其證屬寒熱不調(diào)，陰陽失和所致。四末為陰經(jīng)與陽經(jīng)相交調(diào)和之所，四末不溫則因陽無所至，陰無所往，當屬陽郁之四逆證。陽郁于內(nèi)，心腎火旺，則手腳心熱。此熱之屬性實難判定，當有虛有實，且實多虛少，悉其本質(zhì)為郁熱也，陽郁于內(nèi)而不能向外宣發(fā)，而陰又不能內(nèi)斂其性，故走諸陽之匯－面部;背部亦為陽主，故易發(fā)痤瘡。又考慮痤瘡之病的特點，多有火、痰、瘀之交錯。蓋醫(yī)家見青壯年之痤瘡患者，多以火毒概之，或求之以心腎火旺、君相不交所致，需不知其外仍有寒熱并存之因。

(2)半夏瀉心湯主治寒熱錯雜證，具有寒熱并用，辛開苦降之功。半夏，味辛，性溫，有毒。歸脾、胃、肺經(jīng)。半夏生于夏之半，為天地相遇、品物咸章之時矣，故主陰陽開闔之半，關(guān)鍵之樞，在此用以調(diào)其陰陽，又有化痰、散結(jié)之功，且現(xiàn)代藥理研究，半夏能抑制雄激素的分泌。生姜可護胃，又可宣表散陽于外。黃連、黃芩苦寒燥濕、清熱解毒，瀉火于內(nèi)。辛溫之半夏、生姜，和上苦寒之芩、連，一升一降，氣機調(diào)和;一溫一寒，陰陽協(xié)調(diào)。改原方人參為丹參，取其活血養(yǎng)血之功，以去其痼疾之瘀血。用生甘草加強解毒之功，和白芍以斂陽，清厥陰之熱。

3 驗案三:瘦型糖尿病

陳某某，男，59歲。2009年11月18日初診?；颊哂?999年因“口渴多飲、消瘦”入院，查血糖升高，診斷為“2型糖尿病”，飲食自控加運動療法，同時不規(guī)律服用“優(yōu)降糖”治療，血糖控制不佳求診?？滔掳Y見:口干多飲，消瘦，近1月體重減輕8斤，納食可，無多食易饑，胃脘痞滿，時有肌肉掣動，睡眠安，二便正常。舌脈:舌淡紅，苔薄黃，脈偏數(shù)。患者1999年發(fā)病前體型偏胖，70kg左右，今日測量165cm/51kg，BMI:18.73kg/cm2。查(饅頭餐，靜脈血)FBG:10.29mmol·L－1，2h PG:20.05mmol·L－1;糖化血紅蛋白(HbA1c):8.9%。血壓:130/70mmHg。血脂正常，尿腎功正常，眼底查無異常。西醫(yī)診斷:糖尿病;中醫(yī)診斷:消癉(濕熱傷脾)。

處方:清半夏 15g，黃連 30g，黃芩 30g，黨參 30g，炙甘草15g，生姜5大片。

患者服上方56劑后，查HbA1c:6.6%，體重2月增加7斤。

按:(1)患者雖以“口渴、消瘦”為主訴，但發(fā)病前最初表現(xiàn)為肥胖，而非消瘦，究其病因，由于過食肥甘，飲食自倍，則脾胃乃傷，肥甘厚味郁久化熱，消爍肌肉，從而導致繼發(fā)性消瘦。多食善饑、肌膚消瘦為消癉的臨床共有特征，近似于現(xiàn)代臨床的瘦型糖尿病。消癉病的病因病機是臟腑柔弱，氣機剛強，內(nèi)熱消爍。楊上善《太素·卷第十五》注:“癉，熱也，內(nèi)熱消瘦，故曰消癉。”張介賓《類經(jīng)·十六卷》注:“消癉者，三消之總稱，謂內(nèi)熱消中而肌膚消瘦也?！薄鹅`樞·五變》指出:“五藏皆柔弱者，善病消癉?！彼^“五藏柔弱”，指五臟的精血虛衰、津液虧乏。張志聰《靈樞集注》說:“蓋五臟主藏精者也，五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣?！卑窗l(fā)病的情況，消癉又分①原發(fā)性消癉——起病時就以消瘦為主要表現(xiàn)的糖尿病;②繼發(fā)性消癉——由脾癉演變而來的糖尿病。醫(yī)者見瘦型糖尿病患者多以氣陰兩虛辨證，治之以益氣養(yǎng)陰之品，然吾認為患者雖以五臟柔弱為表現(xiàn)，蓋調(diào)理中焦氣機是關(guān)鍵，大氣得轉(zhuǎn)，脾胃得復，升降相因，元真得以通暢;同時也可以配以益氣養(yǎng)陰之法。

(2)該患者以辛開苦降為法，黃芩、黃連兩味苦寒藥與半夏、生姜兩味辛溫藥的配伍是辛苦相配，寒溫并用。又合人參、甘草益氣養(yǎng)陰以補虛，虛實兼顧。

《素問·至真要大論》云:陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。指出了辛苦兩類不同性質(zhì)的藥物可以合理配伍治療疾病，辛苦合用實質(zhì)上并非是辛苦兩類藥物簡單累加。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》之說，開創(chuàng)了辛開苦降法運用于臨床之先河，以辛溫之半夏、干姜與苦寒的黃連、黃芩為主組成半夏瀉心湯及其類方以及陷胸湯，是辛開苦降法的典范。辛開苦降法的明確提出，當首推葉天士。其在《臨證指南醫(yī)案》指出:“微苦以清降，微辛以宣通”，“苦寒能清熱除濕”，“辛通能開氣泄?jié)帷?，“辛以開之，苦以降之”，“以苦降其逆，辛通其痹”，并化裁出多個治療脾胃及濕熱諸疾的“瀉心湯”類方，精當?shù)仃U發(fā)了辛開苦降法治療疾病的配伍機理，拓寬了辛開苦降法的臨床使用范圍。朱丹溪的左金丸、《韓氏醫(yī)通》的交泰丸、王孟英的連樸飲等，均是對辛開苦降法的補充和發(fā)揮。清代溫病學家吳塘認識到“非苦無能勝濕，非辛無能通利邪氣”，“苦與辛合能降、能通”，辛開苦降法，已日臻完善。

4 驗案四:頑固性口腔潰瘍

王某某，女，77歲，反復多發(fā)口腔潰瘍10余年，頻次幾乎每月均有1～2次，無明顯誘因，每次發(fā)生時伴疼痛難忍，服大量復合維生素及清熱解毒、清虛熱中藥(如牛黃解毒片、知柏地黃丸等)，效果不顯(每次用藥前3天有效，后逐漸失效而無法控制，潰瘍多持續(xù)約10天)。此次口腔潰瘍再發(fā)約1周，口腔、舌、唇粘膜可見多個點狀潰瘍，邊周紅赤;疼痛明顯，潰瘍創(chuàng)面數(shù)目不減反增，且日漸加重。伴有心煩焦慮、眠差，多食易饑，食后胃脘脹滿，大便粘膩難下，2天1次。舌質(zhì)紅，苔黃白相間微膩，脈沉細。既往史:胃潰瘍10余年(每年發(fā)作1～2次)，糖尿病8年(注射用胰島素，每天18U，血糖控制平穩(wěn))。診斷:口腔潰瘍(濕熱內(nèi)蘊)。

處方:半夏 30g，黃連30g，黃芩 30g，酒大黃 9g(單包)，炙甘草15g，太子參30g，炒棗仁30g，生姜5大片。服藥2劑而疼痛已消，睡眠安好，服5劑而潰瘍面已基本愈合。病人每月仍以糖尿病就診，告知半年未復發(fā)生口腔潰瘍。

按:(1)患者口腔潰瘍多年，以“口瘡疼痛”為主訴，結(jié)合其他兼癥，是典型的熱證，但其大便粘膩、苔膩，應屬濕熱。因濕熱作亂，曾服清熱解毒之品，蓋熱雖清，濕仍存，濕蘊藉而再生熱，如此循環(huán)，惡相叢生，有損于脾，脾傷而運濕之職失司，則濕熱更為乖張。祛濕之法眾多，而濕熱之在脾胃中焦者當以燥濕為先，配合健脾之法，加強脾之運濕功能。

(2)燥濕之法當選大黃黃連瀉心湯，既能燥濕，又優(yōu)于清熱。用清夏、生姜意在辛開和胃，協(xié)調(diào)陰陽，亦免苦寒傷脾之弊。炙甘草、太子參健脾以助運，以絕后患。炒棗仁安神只用。諸藥合用，共奏燥濕清熱健脾、協(xié)調(diào)陰陽之功，藥中病機，收效顯著。此中應當注意:其一，見熱而仍用辛溫之半夏，因半夏祛濕化痰之力優(yōu)，且和寒涼之連、芩同用，意在于和法的巧妙運用。其二，實證仍用參、草，為“塞因塞用”之法，固本源以防傳變，健脾以達自救之功。其三，酒大黃單包之理，大黃酒炙，既可清熱通腑瀉濁，又入血分而活血清熱，但臨床運用時慮其通腑之力強而需審勢度量，單包時告訴患者自己把握好用量，當以每天大便不超過三次為度，尤其是年老體弱而又非大黃不可者。吾思量仲景之方，多以寒熱藥同用或補瀉法同用，熱證仍可用熱藥，重點在于佐治之理，考慮是當縱觀全方之藥性，切不可以單藥而論，否則失去從整體觀出方的思想。

5 經(jīng)方新用的原則

以證候為處方的基本方向，當辨別寒熱虛實，臟腑經(jīng)絡(luò)之不同;又得參考患者的主要癥狀，以緩解患者的主癥為處方的目標、靶向;最后參考疾病的特點、發(fā)病階段、轉(zhuǎn)歸的區(qū)別而考慮方藥的配伍及加減;最后根據(jù)其病情病勢，以及藥物的性味寒溫之程度，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，確定藥物的劑量。