孫河，林柏松

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

1 典型病例

患者，張某某，53歲，患者無明顯誘因出現右眼視力下降，伴畏光流淚，磣澀疼痛半個月，于2008年5月26日來我院門診以“右眼角膜潰瘍”收入院。入院前曾在當地醫(yī)院就診，用克林霉素及甲硝唑靜點12d，具體用量不詳，氟哌酸眼液，每日4次滴眼，病情日漸加重。

全身體檢:心﹑肺﹑肝﹑腎正常;舌紅苔黃膩，脈沉數;血細胞分析顯示:中性細胞數(7.69×109/L)及中性細胞比率(75.51)均升高。

眼科檢查:視力:右眼0.2，左眼1.0，右眼混合充血，以睫狀充血為重，角膜中央偏下方可見一類圓形灰白色病灶，表面穢濁，中間凹陷，上覆膿瘍，潰瘍面積約4mm×4mm，角膜水腫、基質混濁、內皮皺褶，前房積膿，液平高約2mm，直接光反射(±)，眼后節(jié)窺不清。眼壓正常。左眼未見明顯異常?；颊咪殉啾忝?，舌紅苔黃膩，脈滑數。

入院后刮取潰瘍面組織行涂片檢查﹑培養(yǎng)及藥敏。次日涂片檢查見毛霉菌。西醫(yī)診斷:右眼真菌性角膜潰瘍;中醫(yī)診斷:濕翳－濕熱犯目。

予中藥湯劑“新制柴連湯”去木通加黃芪、茯苓進行治療，用以清熱祛濕兼以退翳，每日1劑，早晚先熏洗后溫服;注射用炎琥寧400mg每日1次靜脈滴注，氟康唑注射液50mg每日1次靜脈滴注;局部應用氟康唑眼液0.2mL每小時1次滴右眼，左氧氟沙星眼液0.2mL每日3次滴右眼，更昔洛韋眼用凝膠0.2mg每日4次涂右眼;并在局麻下行右眼角膜表面膿瘍刮除術，碘酒燒灼創(chuàng)面，0.9%NaCl沖洗右眼?；颊咛弁锤忻黠@減輕。之后隔日行膿瘍刮除1次，共3次。

治療1w后，患者自覺右眼疼痛減輕，視力:右眼0.25，左眼1.0，右眼混合充血減輕，角膜中央偏下方灰白色病灶較前局限，表面欠光滑，無膿瘍，前房積膿消失。溲赤便秘癥狀緩解，舌紅苔黃膩，脈數。中藥湯劑改用:前方加黃柏、谷精草、蟬蛻，用以清熱去濕、退翳明目，用法同前。局部眼藥加用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠0.2mg每日3次涂右眼。靜點及局部眼藥同前方案。

治療2w后，患者右眼疼痛、畏光、流淚癥狀消失，視力:右眼0.4，左眼1.0，右眼混合充血明顯減輕，角膜中央偏下方灰白色病灶局限，表面光滑，無膿瘍，角膜內皮皺褶消失，余未見明顯異常。患者好轉出院。繼續(xù)服用中藥:前方去黃連、黃芩，加白蒺藜、木賊以退翳明目。

5 w后復查，右眼視力0.6，角膜云翳陽性。1年后隨訪，視力穩(wěn)定。

2 討論

可引起角膜病變的致病性真菌有許多種，較為多見的有鐮刀菌屬、念珠菌屬、曲霉菌屬等。對毛霉菌病的最早認知始于Paltouf在1885年首次報道腦組織受侵襲的全身播散型毛霉菌?。?］。毛霉菌致真菌性角膜炎則相當罕見。在正常情況下，毛霉菌廣泛存在于土壤、空氣、糞便、食品及所有霉變材料上，偶爾也為健康人呼吸道及消化道寄生菌。毛霉菌可通過空氣、塵埃和飲食散播。毛霉菌為條件致病菌，一般對正常人不致病，當免疫力降低時可引起感染，因此，幾乎全為繼發(fā)性;一旦感染后，其侵襲力很強，臨床表現為急性化膿性炎癥，病勢進展迅速，這方面與其他真菌病多呈慢性經過不同。

大多數學者認為，真菌是一種條件致病菌，因為正常結膜囊內可以培養(yǎng)出真菌，但不致病，只有長期使用抗生素致結膜囊內菌群失調，長期使用糖皮質激素使局部免疫力低下或角膜外傷等情況下，才引起真菌性角膜炎。本病例入院前曾因于外院有長期大劑量靜脈滴注抗生素史，符合條件致病菌感染的特點。臨床表現方面，本病例發(fā)病較急，病程較長;局部刺激癥狀較重;角膜潰瘍表面不平、粗糙;前房積膿，基本符合真菌性角膜潰瘍的臨床特點。本病例的確診還有賴于及時刮取病灶組織做真菌涂片及培養(yǎng)，其結果顯示為毛霉菌感染。

本病例治療特色主要為中西醫(yī)結合。首次辨證為濕熱犯目，治宜清熱祛濕兼以退翳;中期治則為清熱去濕、退翳明目，加用黃柏。藥理研究證實，黃柏有很好的抗真菌作用;后期表現為余邪未盡，治宜退翳明目兼清余邪，去掉較為苦寒的黃連、黃芩，而以退翳為主。新制柴連湯出自《眼科撰要》，原方藥味:柴胡、川黃連、黃芩、赤芍、蔓荊子、山梔子、木通、防風、荊芥、龍膽草、甘草。同時采用炎琥寧、氟康唑注射液靜脈滴注，氟康唑、左氧氟沙星、更昔洛韋眼液滴眼，刮除病灶局部膿瘍。由此可見，中西醫(yī)結合，全身及局部用藥配合外科治療手段可獲良好療效。

由于臨床上毛霉菌感染角膜的病例太少，其臨床特點、診斷、治療及預后還有待進一步觀察和積累病例。在刮去病灶組織做圖片及培養(yǎng)后，應盡快治療。

［1］ 卜國鉉.耳鼻咽喉科全書·鼻科學［M］.第2版.上海:上?？茖W技術出版社，2002:477－479.