潘 美，徐懷伏

(中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198)

合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配應呈金字塔形結(jié)構(gòu)分布，而我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布卻呈典型的“倒三角”形，大中型綜合性醫(yī)院在很大程度上行使了基層醫(yī)療機構(gòu)的職能，其門診“門庭若市”，而基層的社區(qū)衛(wèi)生服務中心卻“門可羅雀”。這在很大程度上造成了現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理利用，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率低下，也嚴重影響著國民就醫(yī)。在基層醫(yī)療機構(gòu)中推行“首診制”，可能有利于改善這一狀況。筆者在此介紹國外社區(qū)首診制目前的推行情況，并對我國首診制的實施提出可行性建議。

1 社區(qū)首診制及其在我國醫(yī)療系統(tǒng)中的現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)首診制

社區(qū)首診制這一概念基于國外的相關(guān)研究，是指社區(qū)居民在患病就醫(yī)時，必須先去社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生處接受診療的一種制度。全科醫(yī)生決定患者是否需要轉(zhuǎn)診，并由全科醫(yī)生預約或開介紹信，患者方可去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的治療，但急診等緊急情況除外。在國外，社區(qū)首診制被稱為全科醫(yī)生的“守門人(gate keeper)”制度，比較清楚的表述為:患者需要醫(yī)療衛(wèi)生服務時，必須到全科診所接受全科醫(yī)生首診，不允許直接找?？漆t(yī)生提供醫(yī)療衛(wèi)生服務;除非患者經(jīng)全科醫(yī)生診斷為疑難雜癥或超出其治療能力時，才能由全科醫(yī)生出具證明，將其轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生治療;轉(zhuǎn)診后，全科醫(yī)生仍要對患者的診療工作進行管理和協(xié)調(diào)[1]。從一定意義上講，國外的“守門人”制度包括首診和雙向轉(zhuǎn)診這兩個概念。

1.2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的發(fā)展及首診制現(xiàn)狀

我國的醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)體系呈典型的“倒三角”式結(jié)構(gòu)。這種不合理的結(jié)構(gòu)體系，不僅造成了衛(wèi)生資源的低效率使用，加重了國家衛(wèi)生支出負擔，而且在很大程度上造成了國民看病就醫(yī)的不便。衛(wèi)生經(jīng)濟學家認為，城市居民80%的醫(yī)療保健需求應該在社區(qū)得到解決，只有20%的需求需要在社區(qū)以上的衛(wèi)生機構(gòu)解決[2]。發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，是我國衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。我國在1996年首次正式提出要積極發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，1997年發(fā)布了《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的決定》，2005年2月國務院在召開全國社區(qū)衛(wèi)生工作會議后頒布了《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務工作的指導意見》。在國家諸多政策的指導下，各地紛紛加快建設社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。國外的實踐以及多年來我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的情況都顯示，實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制，是社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的重要前提，但社區(qū)首診制的實施在我國尚處于起步階段。

我國自2006年2月起在部分地區(qū)進行社區(qū)首診制的試點工作，如北京、南京、深圳、蘭州、青島、江西等地紛紛出臺相關(guān)政策進行試點，大致以定點醫(yī)療機構(gòu)首診負責制和家庭醫(yī)生責任制兩種形式開展。但在實施的過程中發(fā)現(xiàn)了諸多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面:所涉及部門之間的協(xié)調(diào)合作問題，因為首診制的實施不僅是醫(yī)療機構(gòu)單方面的行為，還涉及到社保部門、財政部門以及教育機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu);籌資和經(jīng)費補償機制不到位，這直接導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基礎建設落后，房屋、設備等硬件以及信息化建設、人員安排等軟件的設置都未達到全面實施社區(qū)首診制的要求;相關(guān)配套政策不夠完善，如城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險的雙納入、醫(yī)保報銷比例方面的優(yōu)惠等都沒有具體的政策性體現(xiàn)。

2 國外社區(qū)首診制度的推行情況

2.1 英國

英國是典型全民醫(yī)保的國家，1984年起實施的國民衛(wèi)生保健(national health service，NHS)制度是具有社會福利性質(zhì)的公費醫(yī)療制度，社區(qū)首診制在其中發(fā)揮了極其重要的作用。只要能注冊成為NHS的患者，就可以享受公費醫(yī)療。一般居民選擇在所居住社區(qū)附近的一個全科醫(yī)生處注冊，已注冊的居民與全科醫(yī)生之間是一種固定的契約關(guān)系，居民有權(quán)選擇或更換其注冊的全科醫(yī)生。居民就診時必須找到自己的全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生提供免費診療服務，并決定是否需要向?qū)？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診。為了使全科醫(yī)生的技能為居民信任，英國實施了嚴格的全科醫(yī)生準入制度，只有通過考試，獲得全科醫(yī)生資格證書，并注冊成為皇家醫(yī)學會會員之后，才能作為全科醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)。在費用償付方面，政府對全科醫(yī)生實施“按人頭付費”的機制，即按照全科醫(yī)生處所注冊的居民人數(shù)來對其付費。從另一個角度看，這也加大了全科醫(yī)生之間的競爭。為爭取更多的注冊人數(shù)，全科醫(yī)生會積極提高技能、更新醫(yī)學知識，從而居民也就能得到更好的醫(yī)療服務。

2.2 德國

在德國，家庭醫(yī)生承擔著社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療中的“守門人”職責。德國通過《健康保險法》規(guī)定了居民的就診程序:患者就診時必須先找到家庭醫(yī)生，需要住院服務的，由家庭醫(yī)生出具證明，轉(zhuǎn)診到醫(yī)院接受住院治療[3]。德國自1994年起實施家庭醫(yī)生準入制度，在嚴格的培訓制度下，只有小部分的醫(yī)生能獲得進入法定健康保險系統(tǒng)的家庭醫(yī)生執(zhí)照，并且都會積極參加繼續(xù)教育。在籌資和償付方面，德國是由一個非政府社團組織，即疾病基金會承擔強制醫(yī)療保險的籌資職能，并作為第三方機構(gòu)代理居民向醫(yī)療服務機構(gòu)購買衛(wèi)生服務。德國是世界上創(chuàng)建醫(yī)療保險制度最早的國家，醫(yī)療保險覆蓋面也非常廣，目前其法定醫(yī)療保險占90%左右，其他私人保險占5%[4]。

2.3 美國

美國的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展模式是典型的以私營為主體的模式，市場機制在其中的作用比較明顯。美國眾多的私人開業(yè)醫(yī)生在疾病診療中充當“守門人”角色。近年來美國實施的管理保健(managed care)模式以經(jīng)濟激勵的方式，即主要通過起付線和共付保險來調(diào)整居民就診的自付費份額，引導居民選擇計劃指定的家庭醫(yī)生處就診，從而保障了社區(qū)首診制的順利實施。而且，美國有成文的“疾病診斷治療分類標準(diagnostic－related groups，DRGs)”，各種健康保險制度以此作為管理和報銷的重要依據(jù)，因此居民對于一般性疾病都會優(yōu)先選擇家庭醫(yī)生進行首診。

2.4 澳大利亞

澳大利亞的衛(wèi)生服務體系有社區(qū)(包括社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)和全科診所)、專科診所和綜合醫(yī)院(多為急診醫(yī)院)3個層級。在一定意義上講，澳大利亞并沒有制度上的“首診”，但在諸多因素的引導和約束下，居民都會自己去全科醫(yī)生處進行首診。一方面，醫(yī)院一般提供急診服務，不設普通門診，而且醫(yī)院是根據(jù)病情的輕重緩急來安排診療次序，故一般性疾病患者需要花費較長的、難以忍受的等候時間;另一方面，專科診所的收費要比全科診所高很多[5]。因此，居民就診時會“自覺地”首先找到社區(qū)全科醫(yī)生，接受初步診療，有必要時再由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到衛(wèi)生系統(tǒng)的其他部門。與英國不同的是，澳大利亞的居民可以自由選擇全科醫(yī)生，沒有自己固定注冊的全科醫(yī)生，可以憑借全民醫(yī)療保險卡(medicare card)隨意在任何的全科醫(yī)生處就診。在費用償付方面，政府對全科醫(yī)生實行“按服務付費”的方式。雖然澳大利亞的醫(yī)療服務全部由政府買單，政府只是設置每項服務的標準，全科醫(yī)生也可以自行設置收費標準，但差額部分由患者自己承擔。由于全科醫(yī)生之間的激烈競爭，差額部分也還是在合理范圍之內(nèi)。

3 對我國未來發(fā)展社區(qū)首診制的啟示

3.1 全科醫(yī)生是推行首診制度極其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)

國外的社區(qū)衛(wèi)生服務起步較早，發(fā)展比較成熟，居民愿意并且信任全科醫(yī)生的首診。這主要是由于國外有嚴格的全科醫(yī)生準入制度，系統(tǒng)的培訓加上后續(xù)的繼續(xù)教育，使得全科醫(yī)生在技能和知識的廣度上并不亞于專科醫(yī)生。而我國尚沒有建立起有關(guān)社區(qū)全科醫(yī)生教育、考核以及繼續(xù)教育的完整制度，要想使社區(qū)衛(wèi)生服務得到長足的發(fā)展，首診制得以順利推行，無疑要盡快建立全科相關(guān)制度。

3.2 應加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設

目前我國試點區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)衛(wèi)生服務站雖已在硬件方面有了很大改善，但在軟件方面，如人員安排以及信息化管理方面與國外還有比較大的差距。要真正發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎性作用，必然需要加強其基礎設施建設，包括軟、硬件方面的完善。這樣才能使廣大居民在心理上接受并信任社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，自覺走向社區(qū)首診。

3.3 建立激勵機制

應通過政策引導，給予接受社區(qū)首診制的患者一定的經(jīng)濟激勵?？赏晟漆t(yī)療保險體系，將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的定點機構(gòu)，提高居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診的醫(yī)療保險報銷比例。目前我國醫(yī)療保險制度對社區(qū)衛(wèi)生服務的促進作用尚未顯現(xiàn)，許多進社區(qū)首診的居民僅僅是出于方便的考慮。因此，從國外社區(qū)首診制的實施情況來看，結(jié)合我國國情考慮，給予一定的經(jīng)濟激勵，引導居民走向社區(qū)進行首診是可行的。

[1]Linden M，Gothe H，Ormel J.Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a gate keeper and open access health care system:a comparison of Germany and Netherlands[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2003，38:690 － 697.

[2]劉海濤，烏正賚.我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學，2009，9(1):75 －77.

[3]李 勤.德國、瑞典的社區(qū)衛(wèi)生服務[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2005，3(3):196－200.

[4]徐 芬，李國鴻.國外醫(yī)療服務體系研究(一)[J].國外醫(yī)學·衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2005，22(3):97－101.

[5]楊 輝，Shane Thomas，Colette Browning.患者旅程與轉(zhuǎn)診行為:澳大利亞模式對中國的啟發(fā)[J].中國全科醫(yī)學，2009，12(1):3－10.