徐一民

(南寧華御堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司，廣西 南寧 530001)

目前，我國(guó)藥品供應(yīng)領(lǐng)域存在著藥品流通效率低、成本高、效益差，藥品價(jià)格形成機(jī)制不合理，基本藥物的可獲得性和可支付性差等諸多問(wèn)題，我區(qū)藥品供應(yīng)保障體系中的類似問(wèn)題尤為突出，這些問(wèn)題不僅直接影響到了公眾的切身利益，而且嚴(yán)重制約著我區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。筆者以廣西地區(qū)的藥品供應(yīng)保障體系為研究對(duì)象，分析其目前存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的建議和措施，以促進(jìn)廣西藥品供應(yīng)保障體系的不斷完善。

1 現(xiàn)狀

建國(guó)初期，我國(guó)實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，藥品也不例外。每年全國(guó)有關(guān)部門共同召開(kāi)會(huì)議，制訂年度藥品生產(chǎn)計(jì)劃(包括種類及數(shù)量)，然后將生產(chǎn)任務(wù)分配給各藥品生產(chǎn)企業(yè)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只有生產(chǎn)權(quán)而沒(méi)有經(jīng)營(yíng)權(quán)，國(guó)家對(duì)藥品實(shí)行統(tǒng)購(gòu)包銷;由在全國(guó)的建立三級(jí)站統(tǒng)一對(duì)全國(guó)藥品進(jìn)行供應(yīng)、調(diào)撥，一級(jí)站是國(guó)家醫(yī)藥公司，分別在北京、上海、沈陽(yáng)、天津、廣州設(shè)立5個(gè)站點(diǎn)，統(tǒng)一對(duì)全國(guó)的藥品進(jìn)行批發(fā)、調(diào)撥;二級(jí)站為省醫(yī)藥公司，負(fù)責(zé)省內(nèi)藥品的統(tǒng)一供應(yīng);三級(jí)站為縣市級(jí)醫(yī)藥公司，負(fù)責(zé)管轄范圍內(nèi)藥品的統(tǒng)一供應(yīng)。這一藥品三級(jí)供應(yīng)模式在藥品資源緊缺、嚴(yán)重供不應(yīng)求條件下，對(duì)于優(yōu)先滿足最迫切的藥品需求、合理利用有限資源起到了重要作用，但是隨著改革開(kāi)放的推進(jìn)，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步建立，其弊端也日益顯露。統(tǒng)得過(guò)多，管得過(guò)死，不利于調(diào)動(dòng)藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，不利于醫(yī)藥市場(chǎng)的繁榮。因此，從20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始，國(guó)家逐步放開(kāi)對(duì)藥品供應(yīng)的完全壟斷，開(kāi)始由藥品生產(chǎn)企業(yè)自己負(fù)責(zé)所生產(chǎn)藥品的銷售?，F(xiàn)階段，我國(guó)藥品流通體制正不斷規(guī)范與健全。目前，廣西的藥品供應(yīng)主要由市場(chǎng)自主調(diào)節(jié)，由成為市場(chǎng)獨(dú)立主體的各級(jí)各類藥品經(jīng)營(yíng)、流通企業(yè)來(lái)負(fù)責(zé)全區(qū)藥品的供應(yīng)，一般按照藥品生產(chǎn)企業(yè)→藥品批發(fā)企業(yè)→藥品零售企業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房→患者的流程來(lái)進(jìn)行。藥品生產(chǎn)企業(yè)為了開(kāi)拓市場(chǎng)、增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力，都紛紛形成了自己的銷售網(wǎng)絡(luò)和銷售隊(duì)伍。由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的一體化，減少了中間環(huán)節(jié)，藥品供應(yīng)的效率大大提高。在由市場(chǎng)自主調(diào)節(jié)藥品供應(yīng)的同時(shí)，政府為了保證基本藥物的供應(yīng)，對(duì)基本藥物采取集中采購(gòu)招標(biāo)制，保證了其供應(yīng)的高質(zhì)量、低價(jià)格，促進(jìn)了其可及性。

2 存在的問(wèn)題

2.1 藥品流通市場(chǎng)秩序混亂、流通成本高

目前廣西的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)“多、小、散、低、亂”，具有三證的藥品批發(fā)企業(yè)和零售企業(yè)數(shù)量很多，但生產(chǎn)能力有限，眾多藥品流通企業(yè)在自治區(qū)內(nèi)分布很不平衡，市場(chǎng)占有率很低。藥品配送環(huán)節(jié)障礙多，零售網(wǎng)點(diǎn)在功能和布局上均不完善，還沒(méi)有真正意義上的跨省、跨地區(qū)的連鎖藥店。醫(yī)藥市場(chǎng)流通秩序混亂，藥品流通環(huán)節(jié)太多，從藥廠出來(lái)的產(chǎn)品到最終的消費(fèi)，往往有6～7個(gè)流通環(huán)節(jié)，而成熟的藥品市場(chǎng)一般應(yīng)為2～3個(gè)流通環(huán)節(jié);醫(yī)藥市場(chǎng)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)、過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在一些企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)(如“醫(yī)藥代表”)，一些地區(qū)開(kāi)辦或變相開(kāi)辦非法藥品集貿(mào)市場(chǎng)。廣西大部分藥品企業(yè)均自辦物流，藥品經(jīng)營(yíng)依然保持著換倉(cāng)模式，從工廠產(chǎn)品到總代理商、再到分銷商、再到使用單位等多個(gè)環(huán)節(jié)，從大倉(cāng)換到小倉(cāng)，從甲倉(cāng)換到乙倉(cāng)，物流成本占經(jīng)營(yíng)成本的比重較大，造成了高成本、低利潤(rùn)的局面。

2.2 藥品購(gòu)銷中不正之風(fēng)嚴(yán)重

目前廣西的藥品供應(yīng)中普遍存在“虛高定價(jià)”、“高回扣”的不正常現(xiàn)象。藥品虛高的定價(jià)給各個(gè)流通環(huán)節(jié)的重重回扣讓利留足了空間，形成了藥商用虛高定價(jià)支付高額折扣、再用高額折扣擴(kuò)大市場(chǎng)占有率的怪圈，患者是最終的受害者。藥品購(gòu)銷中的這種不正之風(fēng)在醫(yī)院尤其嚴(yán)重，醫(yī)院要從藥價(jià)中獲利，醫(yī)生要收取回扣，種種暗箱操作使得藥品的價(jià)格嚴(yán)重背離其價(jià)值，其中的價(jià)格水分高達(dá)40%～50%，個(gè)別品種甚至高達(dá)70%以上。在目前藥品流通渠道中，藥廠的實(shí)際生產(chǎn)成本一般只占最終藥價(jià)的30%甚至更低，醫(yī)院、零售商的利潤(rùn)共占30%，其余的40%都是流通成本。流通成本主要是各種回扣，其比例占藥價(jià)的30%以上。以抗過(guò)敏藥特非拉丁為例，廠方供應(yīng)每盒3.15元，醫(yī)藥公司賣出為7.13元，到患者手中，則變?yōu)?1.00元。

2.3 假劣藥品充斥市場(chǎng)

假藥、劣藥、過(guò)期藥不但會(huì)給消費(fèi)者造成經(jīng)濟(jì)上的損失，影響疾病康復(fù)，更嚴(yán)重的還會(huì)危及生命。目前廣西醫(yī)藥市場(chǎng)上的假劣藥品種類較多，以進(jìn)口藥品、含有名貴藥材的藥品、久用不衰的傳統(tǒng)藥品為主。僅2007年，廣西藥品監(jiān)管部門對(duì)全區(qū)165家藥品生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)展了生產(chǎn)工藝和處方核查，GMP跟蹤檢查及突擊檢查;檢查藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)11790家(占總數(shù)的98.29%)，查處藥品違法案件4049起，取締無(wú)證經(jīng)營(yíng)、掛靠經(jīng)營(yíng)74起，搗毀地下窩點(diǎn)19個(gè)，罰沒(méi)金額1050.28萬(wàn)元。

3 對(duì)完善措施的建議

3.1 加快醫(yī)藥流通市場(chǎng)改革，發(fā)展現(xiàn)代藥品物流業(yè)

要保證藥品供應(yīng)保障體系的高效、暢通，必須大力整頓藥品流通市場(chǎng)秩序，創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境;支持優(yōu)勢(shì)醫(yī)藥企業(yè)通過(guò)收購(gòu)、兼并等方式擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)規(guī)模，促進(jìn)藥品代理配送、連鎖經(jīng)營(yíng)等營(yíng)銷方式的發(fā)展，形成一批跨地區(qū)、上規(guī)模、集約化、高水平的醫(yī)藥企業(yè)集團(tuán)，在藥品流通中發(fā)揮骨干作用。應(yīng)加快藥品流通市場(chǎng)改革，加強(qiáng)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范(GSP)認(rèn)證工作，對(duì)在一定時(shí)期內(nèi)達(dá)不到GSP要求的藥品流通企業(yè)，堅(jiān)決取消其經(jīng)營(yíng)資格;對(duì)不能正常經(jīng)營(yíng)藥品，主要靠出租辦公樓、倉(cāng)庫(kù)等物業(yè)維持生存的藥品流通企業(yè)要進(jìn)行整頓;推進(jìn)藥品連鎖經(jīng)營(yíng)和分類管理，通過(guò)鼓勵(lì)發(fā)展藥品零售連鎖經(jīng)營(yíng)，促使守法經(jīng)營(yíng)、行為規(guī)范的企業(yè)占據(jù)藥品流通終端的主渠道，杜絕假劣藥品流入市場(chǎng)。為了支持藥品零售連鎖經(jīng)營(yíng)，各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)破除地方保護(hù)主義，鼓勵(lì)跨區(qū)經(jīng)營(yíng)。

還應(yīng)積極發(fā)展藥品物流業(yè)，建立符合國(guó)際規(guī)則的藥品物流體系，把絕大多數(shù)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的物流需要化零為整，整合分散的資源，建立起成規(guī)模，集采購(gòu)、儲(chǔ)運(yùn)、裝卸、配送、整理、加工、信息為一體的現(xiàn)代藥品物流體系;打造現(xiàn)代大型醫(yī)藥物流企業(yè)，促進(jìn)新型醫(yī)藥批發(fā)配送企業(yè)的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立起對(duì)醫(yī)院藥品適時(shí)配送的供應(yīng)體系。

3.2 推行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的辦法

政府可落實(shí)醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的辦法，在規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，逐步把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算，照章納稅，與社會(huì)零售藥店平等競(jìng)爭(zhēng)，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。這一管理辦法是在將醫(yī)院的醫(yī)療收支和藥品收支分開(kāi)核算的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院藥品純收入(藥品收支結(jié)余)上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財(cái)政社會(huì)保障基金專戶，經(jīng)考核后統(tǒng)籌安排，再合理返還給醫(yī)院。收支結(jié)余的上交額度由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院上報(bào)的季度會(huì)計(jì)報(bào)表核定，具體核定方法是，根據(jù)醫(yī)院的不同功能及用藥特點(diǎn)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行分類，計(jì)算出各醫(yī)院的平均藥品結(jié)余率，確定藥品收入的上交比例，再據(jù)此核定該醫(yī)院的具體上交金額。

3.3 加強(qiáng)對(duì)藥品供應(yīng)的監(jiān)督管理

為了保證藥品質(zhì)量，保障人民用藥安全、有效，必須加強(qiáng)對(duì)藥品供應(yīng)的監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊制售假劣藥品、醫(yī)療器械的各類違法犯罪行為，可以取締、搗毀假劣藥品及醫(yī)療器械制售窩點(diǎn)和網(wǎng)絡(luò)為重點(diǎn)，依法嚴(yán)懲參與制售的違法犯罪分子，以及為制售者提供資金、機(jī)械、印刷、包裝、運(yùn)輸、加工、倉(cāng)儲(chǔ)、郵寄等便利條件的違法單位和個(gè)人。還可加強(qiáng)群眾監(jiān)督，藥品監(jiān)管局等政府部門應(yīng)向群眾公開(kāi)舉報(bào)電話，對(duì)舉報(bào)者按有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3.4 加強(qiáng)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

要切實(shí)解決廣大農(nóng)村缺乏正規(guī)、穩(wěn)定的藥品供應(yīng)渠道的問(wèn)題，必須加強(qiáng)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)?？晒膭?lì)大中型藥品批發(fā)企業(yè)兼并小型藥品批發(fā)企業(yè)，將銷售網(wǎng)絡(luò)向縣一級(jí)延伸，發(fā)展鄉(xiāng)村藥品代銷點(diǎn)，方便農(nóng)民購(gòu)藥;可促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)集中招標(biāo)采購(gòu)藥品，在邊遠(yuǎn)地區(qū)也可通過(guò)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一代購(gòu)藥品，防止假劣藥品流向農(nóng)村，保障農(nóng)民用藥安全;可提供藥品配送，做到保質(zhì)、保量、及時(shí)配送，滿足農(nóng)村群眾用藥需求;同時(shí)應(yīng)加大對(duì)個(gè)體診所、個(gè)體藥店及基層衛(wèi)生院(室)進(jìn)藥渠道及藥品質(zhì)量的監(jiān)督管力度，農(nóng)村藥品配送中心也要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，規(guī)范經(jīng)營(yíng)。

3.5 進(jìn)一步完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制

縱觀國(guó)外主要的藥品供應(yīng)方式，考慮到藥品的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性以及我國(guó)的國(guó)情，我國(guó)的藥品供應(yīng)宜采用主要分銷方式，進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，通過(guò)與供應(yīng)商議定每個(gè)藥品的貨源和價(jià)格，以及與分銷商(即主要分銷商)簽定發(fā)貨合同，由分銷商負(fù)責(zé)將藥品發(fā)送到客戶手中。藥品供貨商將中標(biāo)藥品送交主要分銷商，后者負(fù)責(zé)為各級(jí)醫(yī)藥站或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供充足的藥品儲(chǔ)備。廣西目前已實(shí)施了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，對(duì)降低藥品價(jià)格、提高藥品采購(gòu)?fù)该鞫热〉昧艘欢ǔ尚В匀淮嬖谥恍﹩?wèn)題，如個(gè)別地方行政部門過(guò)度干預(yù)(直接指定當(dāng)?shù)厮幤飞a(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)中標(biāo))、各種新的不正之風(fēng)和暗箱操作等。因此，必須要采取有效措施，進(jìn)一步完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，保證藥品的供應(yīng)?？蓴U(kuò)大集中招標(biāo)采購(gòu)藥品的品種，保證招標(biāo)采購(gòu)的公開(kāi)、公平、公正;衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、價(jià)格主管等部門應(yīng)對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)行為和價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督;藥品招標(biāo)采購(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織、聯(lián)合組織的招標(biāo)采購(gòu)機(jī)構(gòu)和招標(biāo)代理機(jī)構(gòu))與行政機(jī)關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系;落實(shí)與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)相關(guān)的配套政策，增加政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，調(diào)整相應(yīng)診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。