葉科軍 馮國棟

河南平輿縣人民醫(yī)院 平輿 463400

本文回顧性分析我院確診的21例急性腦梗死并發(fā)下肢深靜脈血栓形成(DV T)患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008-01～2009-06收治急性腦梗死患者380例,經(jīng)頭部CT和(或)M RI確診,均符合1996年《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其中并發(fā)DVT者21例(5.5%),DVT診斷符合1995年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。年齡58～82歲,平均 68.6歲,男 15例,女6例;其中并發(fā)高血壓 19例(90.5%),糖尿病10例(47.6%),高脂血癥12例(57.1%),心房顫動(dòng) 7例(33.3%)。

1.2 DVT的臨床特征21例急性腦梗死并發(fā)DVT患者均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。DVT肢體癥狀:腫脹者 21例,伴疼痛者18例,15例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)紺。DVT肢體癱瘓程度:均為單側(cè)肢體發(fā)病,其中左側(cè)肢體癱瘓者14例,右側(cè)肢體癱瘓者7例。肌力0級者17例,Ⅰ～Ⅱ級者4例。DVT發(fā)生在急性腦梗死后第1周內(nèi)10例,第2周內(nèi)9例,第3周內(nèi)2例。

1.3治療方法急性腦梗死的治療按中國腦血管病診治指南給予相應(yīng)治療。對DVT患者給予下列治療:①患者需臥床休息,抬高患肢 30°,早期制動(dòng),嚴(yán)禁揉搓,以免栓子脫落。②穿彈力襪。③局部溶栓和抗凝:0.9%氯化鈉注射液50～100 mL+尿激酶20萬～30萬U,患者足背淺靜脈靜滴,10滴/min,并于內(nèi)踝上方10 cm處結(jié)扎止血帶,以阻斷穿刺平面近側(cè)淺靜脈,迫使藥液從足背靜脈網(wǎng)導(dǎo)入深靜脈并流經(jīng)血栓阻塞段血管,連續(xù)2周,同時(shí)皮下注射低分子肝素0.4 mL,q12h,療程14 d,隨后口服華法林,治療期間需檢測凝血酶原時(shí)間(控制在正常的1.5～2.5倍)和國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(控制在1.5～2.5),隨時(shí)調(diào)整用藥劑量。④活血化瘀藥物應(yīng)用。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)①治愈:下肢水腫消退,復(fù)查多普勒超聲深靜脈血栓消失,靜脈開通,顯示回流通暢。②好轉(zhuǎn):大腿水腫明顯消退,小腿仍有輕度水腫,復(fù)查多普勒深靜脈血栓已溶蝕,少部分殘留,顯示有血液回流。③無效:水腫不消退或消退不理想,復(fù)查多普勒超聲血栓仍完全阻塞血管,顯示無血液通過。

2 結(jié)果

17例治愈,疼痛消失,肢體腫脹明顯消失,復(fù)查多普勒超聲,管腔完全再通。3例好轉(zhuǎn),遺留小腿輕度水腫,管腔部分再通。無出血病例,無發(fā)生肺栓塞病例。

3 討論

3.1危險(xiǎn)因素本文21例急性腦梗死并發(fā)DVT患者大部分為60歲以上老年人,合并高血壓19例(90.5%),糖尿病10例(47.6%),高脂血癥 12例(57.1%),心房纖顫7例(33.3%),存在上述一種及多種危險(xiǎn)因素。另外急性腦梗死并發(fā)DVT也有其自身特殊因素:(1)偏癱和臥床致下肢活動(dòng)減少,使下肢的血液失去肌肉泵的擠壓作用,造成血流緩慢,同時(shí)血管壁松弛,在下肢靜脈內(nèi)形成渦流,激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),并使血小板從血流中由軸流移向邊流,易于聚集于血管內(nèi)皮損傷處,導(dǎo)致靜脈血栓形成。(2)脫水劑的使用,可引起血液濃縮,血黏度增高,均可促成血栓形成。本組急性腦梗死患者均幾乎完全性肢體癱瘓,臥床,且缺少被動(dòng)活動(dòng)。所以,我們認(rèn)為急性腦梗死并發(fā)DVT是多種因素形成的。

3.2診斷急性腦梗死偏癱患者,因其有自身的特殊性,DVT的發(fā)生率很高。文獻(xiàn)報(bào)道,若未進(jìn)行預(yù)防,30%～40%的卒中可發(fā)生DVT,嚴(yán)重者可有60%～75%發(fā)生DVT[2]。在未進(jìn)行預(yù)防性治療的患者中,2周內(nèi)的發(fā)病率高達(dá)50%,大多數(shù)發(fā)生在偏癱側(cè)的下肢,分膝下DV T和近端DVT兩類,其中的2/3為膝下DVT[3]。國內(nèi)北京朝陽醫(yī)院[4]的調(diào)查顯示,21.7%的急性腦卒中患者并發(fā)DVT。然而有癥狀的DVT的發(fā)生幾率不高[5],約50%的患者缺乏下肢深靜脈血栓的臨床癥狀及體征,單憑臨床表現(xiàn)診斷下肢深靜脈血栓常常較困難。

本文回顧性分析了380例急性腦梗死患者的臨床資料,21例確診并發(fā) DV T,發(fā)生率5.5%,較文獻(xiàn)報(bào)道低,除可能因?yàn)閷毙阅X梗死的治療,已不同程度應(yīng)用了溶栓、抗凝、抑制血小板聚集藥物,早期就干預(yù)了DVT的危險(xiǎn)因素。另外的可能原因:(1)雖然并發(fā)DV T,但本身沒有臨床癥狀。(2)腦梗死引起偏身感覺障礙,患肢疼痛不明顯,或伴半側(cè)忽略癥。(3)腦梗死合并言語智能障礙,缺乏主訴。(4)癱瘓側(cè)肌肉萎縮,雖然患肢水腫但不明顯,不易發(fā)現(xiàn)。上述諸多原因?qū)е铝薉VT的漏診。本文系回顧性病例分析,未能對所有急性腦梗死癱瘓者進(jìn)行篩查,有可能存在漏診。

DVT的臨床癥狀和體征:缺乏特異性,且大多數(shù)無癥狀,有癥狀的DVT多表現(xiàn)為患肢腫脹、腿痛和壓痛、患肢的沉重感,常見體征是下肢水腫、遠(yuǎn)端皮膚發(fā)紺、皮下靜脈擴(kuò)張、皮下瘀點(diǎn),肢體腫脹平面和程度與受累靜脈血栓的大小及形成的速度有關(guān)。DVT可于發(fā)病后2 d出現(xiàn),高峰在4～7 d,癱瘓?jiān)街?DVT的發(fā)生率越高。本文并發(fā)DVT的急性腦梗死患者肢體幾乎完全性癱瘓,且多發(fā)生在急性腦梗死后2周內(nèi)。

然而,單憑臨床表現(xiàn)容易漏診,其明確診斷必須進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。目前,DVT的輔助檢查手段主要有下肢順行性靜脈造影、彩色多普勒超聲、D-二聚體含量檢測等。靜脈造影是公認(rèn)的診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn),但屬于有創(chuàng)性檢查,況且基層醫(yī)院尚難開展,是其局限性;彩色多普勒超聲檢查因?yàn)榫哂袩o創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性、敏感性和準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn),基層醫(yī)院均能開展,應(yīng)作為DVT的首選輔助檢查;血漿D-二聚體在DVT急性期含量增高,是DVT的一個(gè)敏感而非特異性指標(biāo),D-二聚體水平低說明DVT的可能性小,D-二聚體含量檢測可作為排除DVT的首選篩查試驗(yàn)。我們認(rèn)為,對偏癱嚴(yán)重的急性腦梗死患者要進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查和血漿D-二聚體含量檢測,進(jìn)行DVT篩查,以免漏診的發(fā)生。

3.3治療急性下肢深靜脈血栓形成治療的目的,一方面是防止血栓擴(kuò)大,溶蝕消栓,開通靜脈,回流消腫,緩解癥狀,保護(hù)靜脈瓣膜功能;另一方面是預(yù)防栓子脫落,特別是早期,血栓松軟,與血管壁粘連不緊,極易脫落,避免致命的肺栓塞的發(fā)生顯得更為重要。內(nèi)科治療的主要手段為溶栓、抗凝、促進(jìn)血液循環(huán)、恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,同時(shí)抬高患肢制動(dòng),早期禁止揉搓,以避免血栓脫落。

本文在綜合治療基礎(chǔ)上局部溶栓加同時(shí)抗凝治療DVT,取得較好療效。由于溶栓過程中凝血系統(tǒng)仍處于激活狀態(tài),以及血栓對靜脈瓣膜及內(nèi)皮的破壞,因此在溶栓治療前后可給予規(guī)律抗凝治療。低分子肝素具有明顯而持久的抗血栓作用,而且其抗血栓形成活性強(qiáng)于抗凝血活性,出血危險(xiǎn)性較小,它還能夠促進(jìn)t-PA的釋放而發(fā)揮纖溶作用,對血小板的影響較小,已成為早期抗凝治療的首選,同時(shí)對于預(yù)防復(fù)發(fā)也具有重要意義。順著血流方向的局部溶栓治療采用經(jīng)患肢足背淺靜脈途徑注入U(xiǎn)K,為使其抵達(dá)到深靜脈血栓局部,應(yīng)用止血帶阻斷穿刺平面近側(cè)的淺靜脈,迫使藥液從足背靜脈網(wǎng)導(dǎo)入深靜脈中,清除小腿深靜脈內(nèi)的血栓,恢復(fù)其通暢性,同時(shí)可保持下肢深靜脈有足夠的血流量,有益于保證近端靜脈的通暢功能。本文表明臨床療效滿意,且由于UK劑量大為降低,因此均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.4預(yù)防大多數(shù)DVT無癥狀,所以應(yīng)高度重視預(yù)防。本文21例患肢幾近完全性癱瘓,早期被動(dòng)活動(dòng)少,特別是患肢失去了肌肉的擠壓作用。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)向患者和家屬進(jìn)行宣教,對所有急性腦梗死偏癱患者在病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,包括良姿位的擺放、翻身拍背、物理治療(生物電反饋)、偏癱側(cè)在可動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng),根據(jù)患者的病情及癱瘓情況制訂個(gè)體化的康復(fù)方案,是主要預(yù)防措施之一;對于DVT危險(xiǎn)因素應(yīng)盡早給予干預(yù),如積極治療高血壓、糖尿病等;注意脫水劑的量和時(shí)間;避免從患肢建立靜脈通道,特別是長期大量輸入有血管刺激性藥物?；贾墒褂脧椓σm、漸次充氣加壓裝置等物理方法。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì),全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦血管疾病分類診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):376-379.

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