胡紅旗

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000

1 對象與方法

1.1一般資料男10例,女18例;年齡21～70歲,平均 44歲。病程1.5～25 a,平均9 a。左側(cè)13例,右側(cè)15例。痙攣癥狀均典型,且均接受過多種治療,如藥物、針灸、理療和封閉治療等無效。術(shù)前均行頭顱M RI檢查,未見明顯異常。

1.2手術(shù)方法取側(cè)臥位(患側(cè)在上),手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。于患側(cè)耳后、橫竇下各1.5 cm行一皮膚直切口,逐層切開顯露枕乳縫,在兩縫交點下鉆顱,咬骨鉗擴(kuò)大骨窗約2.5 cm×2.5 cm,暴露橫竇和乙狀竇邊緣?！啊汀毙未蜷_硬腦膜并懸吊,緩慢放出腦脊液,探查橋小腦角,注意巖靜脈的處理,必要時電凝后切斷。銳性打開面神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜,解除蛛網(wǎng)膜對面神經(jīng)的束縛,注意面神經(jīng)的保護(hù),分離責(zé)任血管后置入一塊或數(shù)塊聚四氟乙烯(Teflon)棉團(tuán)或片。在分離神經(jīng)根及血管周圍蛛網(wǎng)膜前,仔細(xì)分辨并記錄神經(jīng)與血管的關(guān)系,分清責(zé)任血管,以使減壓充分、手術(shù)有效,同時避免遺漏責(zé)任血管(尤其是腹側(cè))。

2 結(jié)果

本組均有迂曲血管壓迫或接觸面神經(jīng)REZ,小腦前下動脈15例(53.6%),小腦后下動脈8例(28.6%),椎動脈 2例(7.1%),多支血管復(fù)合型壓迫3例(10.7%)。其中5例可觀察到動脈有不同程度的動脈粥樣硬化表現(xiàn),重者動脈壁呈黃色,彈性差。術(shù)后20例癥狀立即完全緩解,8例明顯減輕;術(shù)后3個月,1例未完全緩解。主要并發(fā)癥包括眩暈、耳鳴5例,聽力下降或消失2例,面癱1例,3個月后基本恢復(fù)。無手術(shù)死亡,頭痛一般程度不重,無腦脊液漏、顱內(nèi)感染發(fā)生,無面肌痙攣復(fù)發(fā)。

3 討論

面肌痙攣(HFS)系由橋小腦角部微血管被壓迫所致,此項觀點已逐漸被人們接受,相應(yīng)微血管減壓術(shù)(MVD)治療也得到廣泛開展,并取得很好的效果。手術(shù)切口我們采用直切口和斜切口。顱骨骨窗手術(shù)顯露的中心應(yīng)是橫竇與乙狀竇匯合處,此處也是硬腦膜切開的邊緣,顱骨骨窗為橢圓形,盡量切開乳突氣房,以利于切開硬腦膜后充分顯露橋池。切開后應(yīng)用骨蠟嚴(yán)密填塞。處理巖靜脈,在顯微鏡下進(jìn)行,注意緩慢放出橋池腦脊液,操作輕柔,不用甘露醇,無張力下顯露面聽神經(jīng)。要識別各種復(fù)雜的巖靜脈,巖靜脈小心用微電凝進(jìn)行處理,待靜脈完全電凝后,剪斷該靜脈,對多條靜脈可逐一處理,分別剪斷。盡量不要撕裂巖靜脈,對巖靜脈手術(shù)撕裂者可用可吸收止血紗布或明膠海綿外包棉片壓迫止血。如果損傷的巖靜脈出血兇猛,可用較粗的吸引器,吸除流出的血液,保持術(shù)野清晰,盡量不要讓血流入腦池或蛛網(wǎng)膜下腔。增厚的蛛網(wǎng)膜對面神經(jīng)的束縛也是面肌痙攣的原因,注意對蛛網(wǎng)膜的銳性剝離,解除其對面神經(jīng)的壓迫。面神經(jīng)梳理減壓術(shù)后聽力障礙的發(fā)生率相對較低。導(dǎo)致術(shù)后聽力障礙的原因主要為直接損傷了聽神經(jīng)或滋養(yǎng)血管。由于HFS的責(zé)任血管主要為小腦前下動脈及其分支,且大多呈襻狀壓迫,尤其當(dāng)遇到責(zé)任血管為短小穿通動脈、血管穿行于第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)之間或面神經(jīng)根被動脈包繞,充分移位隔墊血管時可因?qū)ρ艿倪^度牽拉激惹導(dǎo)致血管受拉扭曲、痙攣或血栓形成,影響內(nèi)耳及聽神經(jīng)血供而引起術(shù)后聽力障礙。另外術(shù)中牽壓小腦時應(yīng)動作輕柔,且每次牽壓小腦應(yīng)少于5 min,而間隔應(yīng)超過2 min[1]。顯微鏡下探查到神經(jīng)根出腦干處時應(yīng)仔細(xì)尋找壓迫顱神經(jīng) REZ的責(zé)任血管,其特征是與神經(jīng)REZ緊密接觸,游離后可見神經(jīng)根部失色,并有明顯的血管壓跡凹痕,責(zé)任血管多數(shù)為單支,亦可為雙支或多支,故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)尋找責(zé)任血管,并對壓迫點進(jìn)行有效減壓,是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵[2-3]。為減少術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)應(yīng)注意以下幾點:(1)術(shù)中不用甘露醇降顱內(nèi)壓,盡量不用腦壓板牽拉小腦半球,無張力操作?？烤徛懦瞿X脊液,小腦自然塌陷后,利用小腦橋腦角的自然間隙精細(xì)操作。術(shù)中用溫鹽水灌洗,減少對小腦半球、腦干及面聽神經(jīng)的刺激,減少術(shù)后常有的頭痛、頭暈、耳鳴的發(fā)生率[4]。(2)注意分離神經(jīng)根及血管周圍的蛛網(wǎng)膜,盡量銳性分離。墊置物適量,以使神經(jīng)與血管隔離開并使神經(jīng)軸伸直,血管不成角,神經(jīng)根游離狀漂浮在小腦橋腦角池中。(3)關(guān)顱時嚴(yán)密縫合硬腦膜,可使用筋膜或軟組織加固封閉乳突氣房,防止腦脊液漏[5-7]。

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