李 昊 李亞偉 劉擁軍 閆德明 李 同 武軍龍

河南洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 洛陽(yáng) 471900

2006-06～2010-06,我院應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣,修復(fù)小腿下段、足踝部皮膚軟組織缺損12例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組 12例,男 11例,女 1例,年齡 18～52歲;均為車禍創(chuàng)傷,單側(cè)損傷,其中小腿下段開放性損傷內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面感染皮膚壞死并鋼板外露6例,機(jī)械撕脫傷致內(nèi)踝新鮮皮膚缺損3例,足背部皮膚挫傷新鮮皮膚缺損1例,足跟后部慢性感染皮膚缺損2例。創(chuàng)傷面最大20 cm×10 cm,最小7 cm×4 cm。

1.2應(yīng)用解剖據(jù)張發(fā)惠[1]提出,隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管有多源性、明顯縱向性和同源性的供血特點(diǎn),自上而下的營(yíng)養(yǎng)血管重要有11個(gè)來源。隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行,其血供自上而下來源于膝降動(dòng)脈發(fā)生的隱動(dòng)脈及其向下沿隱神經(jīng)靜脈周圍形成的縱向血管網(wǎng),與脛后動(dòng)脈發(fā)出的筋膜皮穿支互相吻合組成隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)叢支配,血管網(wǎng)沿途發(fā)出多個(gè)皮支供養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)面、膝踝部皮膚。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 受區(qū)處理:對(duì)受區(qū)徹底清創(chuàng),除去炎性肉芽腫、壞死組織、死骨、攣縮變形失去功能的瘢痕組織,清創(chuàng)后,用生理鹽水紗布覆蓋,等待植皮。

1.3.2 皮瓣設(shè)計(jì):伸膝時(shí),以隱神經(jīng)及大隱靜脈體表投影為軸線,即以小腿內(nèi)踝前方1 cm至脛骨前嵴后3.5 cm的連線作為皮瓣軸線。以內(nèi)踝上6～7 cm旋轉(zhuǎn)點(diǎn),根據(jù)創(chuàng)面大小和部位在小腿內(nèi)側(cè)標(biāo)記出皮瓣的輪廓。根據(jù)供區(qū)與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離,測(cè)量蒂的長(zhǎng)度。

1.3.3 皮瓣切取:氣囊止血帶下,在皮瓣近端切開皮膚顯露隱神經(jīng),再次確定皮瓣位置。切斷結(jié)扎皮瓣近端隱動(dòng)脈、大隱靜脈,切斷隱神經(jīng),切開皮瓣周緣,從深筋膜下掀起皮瓣。沿神經(jīng)走向切開蒂部皮膚,沿深筋膜下游離,蒂部保留4～6 cm神經(jīng)旁組織,確定隱神經(jīng)血管軸包含在蒂內(nèi),同時(shí)攜帶大隱靜脈,皮瓣經(jīng)皮下隧道或切開受壓與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚,明道移轉(zhuǎn)至受區(qū)。典型病例為車禍傷致足內(nèi)側(cè)大片皮膚缺損并粉碎性骨折,切取隱神經(jīng)筋膜蒂皮瓣15 cm×10 cm大小覆蓋創(chuàng)面,術(shù)后皮瓣存活良好。

2 結(jié)果

本組除1例皮瓣過大部分壞死外,余11例全部成活。經(jīng)8～24個(gè)月隨診,皮瓣柔軟可塑性好,色澤與受區(qū)接近,感覺均有不同程度恢復(fù)。

3 討論

隨著四肢血管、神經(jīng)等臨床解剖研究的不斷深入,四肢主要血管蒂皮瓣逐漸被主要血管分支或皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為蒂的皮瓣所替代,Masquelet等[2]通過對(duì)小腿隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與皮膚血供的關(guān)系進(jìn)行解剖研究,證實(shí)任何一條皮神經(jīng)必然伴行一條皮動(dòng)脈,且該血管在對(duì)神經(jīng)供血的同時(shí)也發(fā)出皮支供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域的皮膚。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣蒂部同時(shí)存在皮神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)血管、筋膜組織、皮下靜脈,營(yíng)養(yǎng)血管保證供血,靜脈保證靜脈回流,筋膜組織保證營(yíng)養(yǎng)血管、靜脈回流血管的完整性。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的這一解剖基礎(chǔ),使其多用于臨近創(chuàng)面覆蓋上。

隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣既有隱神經(jīng)伴行營(yíng)養(yǎng)血管的供血,又有大隱靜脈旁血管網(wǎng)供血,且大隱靜脈使回流更充分,皮瓣的成活率大大增加。董建峰等[3]應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)9例小腿下1/3踝關(guān)節(jié)周圍皮膚壞死及缺損,8例全部成活,一期愈合。1例因深靜脈栓塞致皮瓣部分壞死經(jīng)傷口換藥創(chuàng)面愈合,隨診6～12個(gè)月,足內(nèi)側(cè)皮膚感覺早期減退,術(shù)后6個(gè)月恢復(fù),皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、耐磨。莫冰峰等應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿及足跟部缺損24例,24例患者皮瓣全部成活,創(chuàng)面一期愈合,術(shù)后皮瓣血運(yùn)豐富,回流正常。術(shù)后1～12個(gè)月門診隨診,皮瓣色澤、質(zhì)地良好,隱神經(jīng)切斷后,其足背內(nèi)側(cè)感覺支配區(qū)麻木范圍隨時(shí)間而縮小,未對(duì)生活造成影響。左宗寶等[4]得出同樣的結(jié)論。我院應(yīng)用該手術(shù)方式治療小腿下側(cè)、內(nèi)外踝軟組織缺損12例,臨床效果良好。

隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)皮膚創(chuàng)傷的手術(shù)雖然簡(jiǎn)便易行,但應(yīng)注意以下幾點(diǎn):切取皮瓣時(shí)應(yīng)將大隱靜脈包含于蒂內(nèi),蒂部大隱靜脈不結(jié)扎;在深筋膜下游離皮瓣,注意保護(hù)隱神經(jīng)與大隱靜脈之間筋膜的完整性,以利于靜脈回流,避免皮瓣腫脹;果斷切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)的皮膚明道轉(zhuǎn)移,可縮短操作時(shí)間;避免皮瓣組織在隧道中反復(fù)擠壓受損,影響血運(yùn);皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以不超過內(nèi)踝上5 cm以遠(yuǎn)較為宜;設(shè)計(jì)的隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣,在15 cm×10 cm切取范圍內(nèi)是安全的。根據(jù)皮神經(jīng)的血管構(gòu)筑與皮膚血管相關(guān)性,以及隱神經(jīng)及供養(yǎng)血管的解剖學(xué)特點(diǎn),可設(shè)計(jì)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)皮膚創(chuàng)傷,該皮瓣不犧牲肢體的主要血管,血供豐富,切取面積大,血管蒂長(zhǎng),轉(zhuǎn)移范圍廣,手術(shù)方法簡(jiǎn)單、安全,有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]張發(fā)惠,林松慶,張朝春.隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂?gòu)?fù)合瓣移植小腿、踝足部創(chuàng)傷[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(43):8 653-8 656.

[2]M asquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficical nerves:anatomic study and clinical ex perience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1 115-1 121.

[3]董建峰,王建國(guó).隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端骨外露的療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(6):715-716.

[4]左宗寶,李小靜.大隱靜脈-隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)內(nèi)、外踝部缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(6):327-329.