王芬梅 盧 野 丁國英 王召霞 周 娟 王 巧 盧 浩 李德澤

1)山東膠南市開發(fā)區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 膠南 266400 2)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100000

自2003-01～2010-01在我院就診的重型顱腦創(chuàng)傷患者中應(yīng)用甘露醇發(fā)生不良反應(yīng)46例,現(xiàn)將不良反應(yīng)及護理對策總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1病例資料自2003-01～2010-01在我院就診的重型顱腦創(chuàng)傷患者中應(yīng)用甘露醇發(fā)生不良反應(yīng)共46例,男28例,女18例,其中年齡最小4歲,最大 94歲;病人全部給予導(dǎo)尿處理。

1.2不良反應(yīng)腎損害的16例,過敏反應(yīng)8例,靜脈血管損傷8例,局部織壞死4例,誘發(fā)心律失常4例,水電平衡及電解質(zhì)紊亂4例,反跳現(xiàn)象2例。

2 護理對策

2.1腎損害甘露醇隨著用藥時間的延長及用藥量的增加,在體內(nèi)積蓄相應(yīng)增多,致使腎小管變性及堵塞,將出現(xiàn)少尿、無尿、血尿、腎衰竭,其中以血尿為多見。本組16例腎損害中鏡下血尿8例,肉眼血尿8例。通常認為,甘露醇日劑量應(yīng)＜200 g,年老及腎功能欠佳者,日劑量應(yīng)＜150 g為宜,腎衰竭者不得超過50 g。甘露醇所致的腎損害除與劑量相關(guān)外,尚與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、腎功能狀況及合并用藥等因素有關(guān)。本組血尿最早發(fā)生于應(yīng)用后第2天,此時甘露醇的累及用量僅400 g,應(yīng)用最長為20 d,甘露醇的累積用量為3 500 g。應(yīng)用時間及用藥總量間差別較大,表明個體差異的腎損害中占重要因素。如伴有腦血管疾病的顱腦創(chuàng)傷患者在使用甘露醇時,由于高血壓及全身動脈硬化的病理基礎(chǔ),本身已潛在的腎功能損害,更易導(dǎo)致腎衰竭。故在使用甘露醇時應(yīng)嚴格記錄液體的出入,藥物注入后,準確記錄尿量,并注意觀察尿液的顏色,檢測腎功能。甘露醇靜滴后一般10 min開始發(fā)揮作用,2～3 h作用達高峰,作用持續(xù)6 h。應(yīng)用甘露醇4 h后尿量平均100 mL/h以上。如果尿量＜60 mL,說明降顱壓效果不佳或病人有嚴重脫水。如應(yīng)用甘露醇2～4 h后無尿排除,應(yīng)考慮尿潴留或腎衰竭,及時通知值班大夫,早期處理。一旦發(fā)生明顯腎功能損害,應(yīng)該用甘油果糖及呋塞米。

2.2過敏反應(yīng)甘露醇本身無抗原性,但可以與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成抗原性物質(zhì),從而使人體產(chǎn)生抗體,抗原抗體結(jié)合后致過敏反應(yīng),表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、過敏性休克等。甘露醇所致的過敏反應(yīng)可能與患者體質(zhì)有關(guān),一般用藥量不大即可產(chǎn)生過敏反應(yīng)。本組1例在應(yīng)用甘露醇時發(fā)生廣泛性蕁麻疹樣風團疹,同時伴有呼吸急促、雙手顫抖等現(xiàn)象;甘露醇亦可導(dǎo)致嚴重過敏性休克,如不及時搶救可危及生命。如本組1例患者在應(yīng)用少量甘露醇后即出現(xiàn)呼吸困難、四肢厥冷、面色蒼白、血壓下降等癥狀;以上病例既往無藥物過敏史,停止用藥并經(jīng)抗休克及抗過敏治療后恢復(fù)。故用藥過程中應(yīng)加強監(jiān)測,密切觀察生命體征的變化,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報告值班大夫并立即停止應(yīng)用甘露醇。特別是初次應(yīng)用甘露醇時,更應(yīng)密切觀察,同時做好搶救準備。

2.3靜脈血管損傷甘露醇注射液為高滲溶液,快速靜滴時局部濃度較高,可造成血管壁細胞脫水、變性,從而影響細胞功能,導(dǎo)致血管變硬,甚至出現(xiàn)局部皮膚紅、腫、痛等靜脈炎癥狀;股靜脈穿刺宜選擇粗大、直且有彈性的血管,由遠心端向近心端選擇穿刺,穿刺時避免同一部位、長時間、多次穿刺。提高一次性穿刺率,減少對血管的損傷。另外甘露醇的高滲性可使局部靜脈出現(xiàn)疼痛;其放置時間過久或輸注時溫度較低,均會有纖細結(jié)晶析出,大量顆粒在短時間內(nèi)進入靜脈,引起血栓,造成局部堵塞和供血不足,組織缺氧產(chǎn)生靜脈炎。故靜脈滴注甘露醇注射液時應(yīng)加溫,一般以25～35℃為宜,可以預(yù)防靜脈炎和輸液反應(yīng)的發(fā)生。但溫度過高,會引起血管內(nèi)血液蛋白質(zhì)變性,血細胞死亡。一旦出現(xiàn)注射時靜脈疼痛、發(fā)紅等靜脈炎癥狀,及時采用75%酒精或50%硫酸鎂熱敷。

2.4甘露醇外滲后組織變性壞死甘露醇是高滲性脫水藥物,一旦滲入皮下組織可引起劇痛、水腫,甚至壞死。故應(yīng)用過程中應(yīng)避免藥物外滲,一旦發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲現(xiàn)象,應(yīng)及時更換穿刺部位;滲液處行硫酸鎂熱敷,必要時可行普魯卡因局部封閉注射,以降低局部血管的脆性,從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應(yīng),緩解血管痙攣,改善缺血缺氧狀態(tài),有利于滲出物的吸收,減輕局部損傷。如果處理不及時,超過24 h多不能恢復(fù)。對已發(fā)生局部組織缺血,嚴禁使用熱敷,因熱敷可使局部阻止溫度升高,代謝加快,氧耗增加,加重組織壞死。為減少外滲一般選擇較易固定且粗直的血管進行穿刺。作為護理工作人員應(yīng)加強工作責任心,定時巡視,密切觀察。

2.5心律失常、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂甘露醇經(jīng)快速滴注后,短期內(nèi)可使血容量增加,心臟負荷加重易誘發(fā)心衰。體液失衡是由于甘露醇經(jīng)腎小球過濾,幾乎不被腎小管重吸收,導(dǎo)致水和電介質(zhì)經(jīng)腎臟排出體外,引起水、電解質(zhì)紊亂。以低鉀、低鈉常見;嚴重低鉀可誘發(fā)心律失常。對年齡較大或有心臟病史的患者引進行中心靜脈壓檢測,及時了解血容量變化,減輕心臟負荷。

2.6反跳現(xiàn)象使用甘露醇降低顱內(nèi)壓還存在長期使用有效性和反跳現(xiàn)象。由于受損腦組織血腦屏障破壞,長時間使用甘露醇可以使其在受損腦組織中聚集,水腫腦組織的組織間液和腦脊液滲透壓升高,反而加重腦水腫,而當停用甘露醇后,水腫腦組織的組織間液和腦脊液滲透壓下降緩慢,短時間仍高于血漿滲透壓,因此出現(xiàn)顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。使用小劑量甘露醇同樣可以減輕反跳現(xiàn)象。

3 討論

甘露醇在應(yīng)用過程要求快速給藥,但若給藥速度過快,短時間內(nèi)可使血容量劇增,引起一過性血壓增高;而速度過慢,血漿濃度低,不能迅速提高血漿滲透壓,不能有效減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,故應(yīng)用過程中應(yīng)掌握給藥速度。甘露醇的傳統(tǒng)使用劑量為每次0.5～1 g/kg,成人每次靜滴20%甘露醇250 mL。隨著人們對其腎損害的認識,越來越多的研究探討小劑量甘露醇(0.25～0.5 g/kg)的有效性和安全性。目前研究顯示,在治療顱腦損傷的患者時,小劑量甘露醇與常規(guī)劑量在減輕腦腫脹、降低顱內(nèi)壓方面效果相近,如果每天的總量不變,那么使用小劑量甘露醇可以使顱內(nèi)壓維持在正常范圍或輕度增高水平的時間更長,而小劑量甘露醇使腎功能損害的發(fā)生大大減少。使用小劑量甘露醇,血中甘露醇濃度＜1000 mL/dL,則可以增加腎血流量,而持續(xù)使用大劑量甘露醇,當血中甘露醇堆積濃度超過1000 mL/dL時,則可能導(dǎo)致腎血管收縮,腎血流量下降,容易導(dǎo)致腎功能損害的發(fā)生。

通過以上分析和總結(jié),臨床應(yīng)用甘露醇所致的不良反應(yīng)應(yīng)引起醫(yī)護人員的足夠重視。在臨床用藥過程中,應(yīng)正確合理,以達到最佳的治療效果,并通過加強護理使甘露醇不良反應(yīng)降至最低,確保患者用藥安全。

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