牛冬花 辛志芳

河南焦作市第二人民醫(yī)院 焦作 454100

2006—2009年我科室成功地運(yùn)用腦血管介入接觸性溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形15例,在短時(shí)間內(nèi)溶解血栓,使閉塞的靜脈竇再通,恢復(fù)正常的腦循環(huán),從而達(dá)到改善癥狀或治愈的目的。同時(shí)配以恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理,極大地降低了顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的病死率及致殘率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料15例均經(jīng)M RI或DSA檢查證實(shí)為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成,5例單純上矢狀竇閉塞,4例上矢狀竇閉塞,左橫竇閉塞,3例上矢狀竇閉塞,橫竇、乙狀竇閉塞,1例上矢狀竇閉塞合并出血性梗死,2例產(chǎn)褥期上矢狀竇、橫竇閉塞,均有顱內(nèi)壓高癥狀。

1.2治療方法手術(shù)在局麻下進(jìn)行,所有患者均經(jīng)右側(cè)股靜脈和左側(cè)股動(dòng)脈穿刺后置鞘,全身肝素化[1]。穿刺針從右側(cè)股動(dòng)脈按Selding法刺入,把微導(dǎo)管上至頸內(nèi)動(dòng)脈或竇匯、上矢狀竇的位置,腦血管造影觀察顯影情況,確定血栓形成部位,保留右側(cè)動(dòng)脈鞘 。再從左側(cè)股靜脈穿刺,確定血栓形成部位。微導(dǎo)管插入近端血栓后,采用脈沖技術(shù)以5萬IU/15 min的流率注入稀釋尿激酶(將5萬IU UK加入20 mL生理鹽水中)。隨時(shí)手推對(duì)比劑造影,觀察血栓溶解情況,隨著血栓溶解,不斷將微導(dǎo)管向前推進(jìn),直至靜脈竇主干通暢。若病程長 、溶解速度慢的患者,將微導(dǎo)管的尖端放置到血栓遠(yuǎn)端,固定導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘后,回神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室,小劑量持續(xù)泵入U(xiǎn)K。溶栓治療過程中,每2～3 h檢測(cè)監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)。24～48 h后血管造影復(fù)查,觀察血栓溶解情況。如果血管通暢情況滿意,3 h后拔除導(dǎo)管鞘,并繼續(xù)給予抗凝治療。如果血管通暢情況不滿意,繼續(xù)置管溶栓治療[2]?？鼓x用低分子肝素鈣5000 U皮下注射,q12h,急性期癥狀緩解后改為口服華法林前 3 d按 9、6、3 mg/d后3 mg/d維持,持續(xù)抗凝 6個(gè)月。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:靜脈竇血栓患者一般發(fā)病較突然。患者主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀,劇烈頭痛、視力障礙或癲發(fā)作。患者對(duì)介入溶栓治療缺乏了解,容易出現(xiàn)精神緊張、恐懼心理。既想及時(shí)解除病痛,又擔(dān)心新技術(shù)的療效如何。因此術(shù)前,要及時(shí)仔細(xì)了解病人的心理狀況,深入淺出的向患者及其家屬介紹該手術(shù)的目的、經(jīng)過、術(shù)中的配合、術(shù)后的注意事項(xiàng)、所采用此技術(shù)治療的顯效病例等。消除其恐懼、緊張心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使其積極主動(dòng)配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:①完成術(shù)前各項(xiàng)檢查:凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等。②備皮:備皮時(shí)輕柔,避免劃破皮膚,觀察穿刺處皮膚黏膜。③指導(dǎo)病人練習(xí)床上排便,必要時(shí)導(dǎo)尿,留置尿管。術(shù)前排尿。④術(shù)前4～6 h禁食水。⑤術(shù)前20 min建立靜脈通路,以備術(shù)中用藥。⑥完成各種敏試,并詳細(xì)觀察記錄結(jié)果。術(shù)前針應(yīng)用(魯米那、安定等)。⑦監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征,頭痛、頭暈、黑矇、肢體障礙等高顱壓癥狀和皮層損害癥狀,做好詳細(xì)記錄。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理:由于病人對(duì)此種治療療效期望過高,特別注意自身的點(diǎn)滴變化。從而出現(xiàn)煩躁、緊張等有關(guān)情緒變化。要及時(shí)做好病人的心理護(hù)理,安慰病人并向其提供有關(guān)方面的知識(shí),取得病人的理解與配合以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。保持病室清潔、安靜、舒適。

2.2.2 穿刺部位的觀察與護(hù)理:由于術(shù)后要保留鞘管進(jìn)行持續(xù)溶栓治療,而致穿刺部位不易止血,易形成血腫。因此術(shù)后須絕對(duì)臥床休息,保持下肢伸直,制動(dòng),避免管鞘脫出。但同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓的形成,可將手輕輕置于雙下肢,小幅度按摩,避免受壓時(shí)間過長,形成壓瘡及下肢靜脈血栓。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無活動(dòng)性出血,穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端細(xì)小動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,肢體膚色(有無皮下淤斑)、膚溫、感覺等情況。若穿刺處出現(xiàn)局部血腫。應(yīng)立即通知醫(yī)生,監(jiān)測(cè)生命體征,必要時(shí)可請(qǐng)介入中心醫(yī)生將動(dòng)脈鞘管拔除,加壓包扎止血。

2.2.3 心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測(cè):嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、有無嘔吐、胸悶、氣短、肢體活動(dòng)情況及語言功能的變化,及時(shí)巡視病房,注意有無腦疝、腦梗死、肺栓塞的發(fā)生,嚴(yán)格交接班制度。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.4 鞘管的護(hù)理:對(duì)穿刺點(diǎn)每日換藥,保持局部干燥、無菌,直止置管拔除。術(shù)后下肢穿刺處避免卷曲、擠壓,鞘管妥善固定,保持管路通暢,避免導(dǎo)管阻塞、移位、脫出、折斷等。觀察穿刺點(diǎn)鞘管處有無出血或血腫發(fā)生,以便及時(shí)處理。

2.2.5 溶栓、抗凝治療的護(hù)理:鞘管內(nèi)持續(xù)小劑量尿激酶應(yīng)用。在溶栓、抗凝過程中,嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化,注意有無顱內(nèi)出血及出血傾向的發(fā)生,腦靜脈竇血栓直接溶栓的主要并發(fā)癥是溶栓和抗凝情況下的腦內(nèi)致命性出血[3]。如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙及新的神經(jīng)科體征,應(yīng)考慮顱內(nèi)出血的發(fā)生。觀察皮膚黏膜、牙齦、內(nèi)臟有無出血傾向,大小便的顏色。并根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)采血查凝血功能,以了解抗凝情況,進(jìn)食低脂富含粗纖維素的飲食,保持大便通暢,以減少用力排便,顱壓增高。多飲水,以促進(jìn)腎毒素和造影劑的排出,減少毒副作用。用藥的護(hù)理:嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng),抗凝藥物使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶,因而可溶解血栓,主要不良反應(yīng)為出血。在使用過程中需監(jiān)測(cè)凝血情況[4],給藥的濃度、時(shí)間、劑量,用微量甭調(diào)節(jié),加強(qiáng)巡視,確保管道通暢。

腦血管介入接觸性溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是通過外周血管置入微導(dǎo)管將溶栓藥物直接送入顱靜脈竇內(nèi),最快、最直接、最有效的提高顱內(nèi)局部血藥濃度而促進(jìn)局部血栓溶解。而對(duì)病人并發(fā)癥、肺栓塞、血管痙攣、腦梗死等嚴(yán)密規(guī)范的觀察和護(hù)理是確保介入溶栓術(shù)成功的有力保障。

[1]吉訓(xùn)明,凌峰,賈建平,等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的血管內(nèi)治療[J].中國腦血管病雜志,2004,1(3):100-105.

[2]吉訓(xùn)明,凌峰,賈建平,等.多途徑聯(lián)合血管內(nèi)治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(1):87-91.

[3]馬廉亭.腦血管疾病血管內(nèi)治療學(xué)及圖譜[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2002:230-231.

[4]陳新謙,全有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:525-529.