吳雪鋒 錢(qián)菊英

冠狀動(dòng)脈分叉病變一直是介入治療中頗具挑戰(zhàn)的領(lǐng)域之一。介入治療過(guò)程中經(jīng)常會(huì)碰到導(dǎo)絲、球囊不易進(jìn)入分支血管，以及由于斑塊移位導(dǎo)致分支血管急性閉塞等技術(shù)問(wèn)題。與非分叉病變相比，分叉病變的介入治療成功率較低，而再狹窄率較高。雖然近年來(lái)藥物洗脫支架的應(yīng)用及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，改善了分叉病變的介入治療效果。但是迄今為止，分叉病變介入治療策略并沒(méi)有一個(gè)確定的最佳方案。

一、必要時(shí)T支架(provisional T)還是常規(guī)雙支架

1.左主干以外部位的分叉病變支架策略:必要時(shí)T支架策略是指主支血管植入支架，分支血管可采用球囊擴(kuò)張，僅在分支血管有閉塞性危險(xiǎn)時(shí)以T支架的方式植入分支血管支架。在裸金屬支架時(shí)代，分叉病變的支架策略研究多數(shù)是回顧性的。與必要時(shí)T支架技術(shù)相比，常規(guī)植入雙支架在手術(shù)成功率及長(zhǎng)期預(yù)后方面并不能提供更多的收益，反而增加了早期的主要不良心臟事件(major adverse cardiac event，MACE)的發(fā)生率［1-2］。

隨著藥物洗脫支架在臨床應(yīng)用的普及，分叉病變的最佳支架策略再次得到關(guān)注。日爾曼分叉病變研究將413例分叉病變患者隨機(jī)分配到必要時(shí)T支架組及常規(guī)雙支架組［3］。在6個(gè)月的隨訪中必要時(shí)T支架組的MACE發(fā)生率為2.9%，雙支架組為3.4%，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以主支血管直徑狹窄大于50%以及分支血管閉塞作為觀察指標(biāo)，必要時(shí)T支架組發(fā)生率為5.3%，常規(guī)雙支架組為5.1%，兩者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究術(shù)后14個(gè)月的隨訪資料表明，必要時(shí)T支架組及常規(guī)雙支架組的支架內(nèi)血栓發(fā)生率均小于1%，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。

Zhang等［5］對(duì)使用必要時(shí)T支架及常規(guī)雙支架植入藥物支架治療分叉病變的隨機(jī)對(duì)照研究做了薈萃分析，結(jié)果顯示在心源性死亡、靶病變血運(yùn)重建、明確的支架內(nèi)血栓等指標(biāo)上兩組間無(wú)明顯差異，相反，必要時(shí)T支架組隨訪期間發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)以及發(fā)生早期心梗的風(fēng)險(xiǎn)(住院期間及隨訪30天)均較常規(guī)雙支架組明顯降低。

Routledge等［6］對(duì)藥物支架時(shí)代使用必要時(shí)T支架術(shù)式治療分叉病變作了長(zhǎng)期隨訪，對(duì)連續(xù)477例分叉病變作了統(tǒng)計(jì)分析，其中92%的患者使用必要時(shí)T支架技術(shù)，結(jié)果提示隨訪1年及2年的MACE發(fā)生率分別為10.7%和13.6%，其中靶血管重建發(fā)生率各占6.9%及8.9%。隨訪2年的支架內(nèi)血栓發(fā)生率為2.5%，該研究顯示在真實(shí)世界里，使用必要時(shí)T支架技術(shù)植入藥物支架治療分叉病變的長(zhǎng)期安全性和有效性是可靠的。

2.左主干遠(yuǎn)端分叉病變的支架策略:應(yīng)該指出的是，目前關(guān)于分叉病變的臨床研究的入選病例大多數(shù)不包括左主干遠(yuǎn)端分叉病變。因此，上述研究結(jié)果并不完全適用于左主干分叉病變。由于左主干特殊的解剖位置，以及分叉病變的分支血管再狹窄率較高等原因，一般均認(rèn)為左主干分叉病變行支架植入治療的預(yù)后較差，而與具體的支架策略無(wú)關(guān)［7］。新近有研究對(duì)此觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑，該研究收錄了1111例以藥物支架治療左主干病變的患者，其中334例患者為左主干開(kāi)口及體部病變，777例患者為左主干遠(yuǎn)端分叉病變，分叉病變又根據(jù)支架策略分為必要時(shí)T支架組，以及常規(guī)雙支架組［8］。隨訪2年結(jié)果提示以必要時(shí)T支架技術(shù)植入藥物支架治療左主干分叉病變的預(yù)后與左主干開(kāi)口及體部病變的預(yù)后相似，而采用常規(guī)雙支架技術(shù)治療分叉病變的MACE發(fā)生率則明顯高于必要時(shí)T支架組，兩組的差別主要在于靶病變血運(yùn)重建的發(fā)生率，常規(guī)雙支架組無(wú)靶病變血運(yùn)重建的生存率為73%，而必要時(shí)T支架組為87%。該研究的不足之處是回顧性的，且缺乏左主干分叉病變的分型的資料，因此采用常規(guī)雙支架技術(shù)的患者的病變特點(diǎn)可能比必要時(shí)T支架組更加復(fù)雜，從而產(chǎn)生了偏倚，影響了兩組間的預(yù)后。但該研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義在于，即使是左主干分叉病變，如果病變特點(diǎn)允許采用必要時(shí)T支架技術(shù)的，也能取得與左主干開(kāi)口及體部病變一樣良好的預(yù)后。Vaquerizo等［9］進(jìn)行的研究也證實(shí)了必要時(shí)T支架技術(shù)植入藥物支架治療左主干分叉病變的有效性。研究共入選了291例左主干病例，其中78%為分叉病變，92%的分叉病變使用必要時(shí)T支架技術(shù)，研究隨訪2年總的MACE發(fā)生率為15.8%。

二、雙支架技術(shù)的操作要點(diǎn)和比較

與必要時(shí)T支架技術(shù)相比，常規(guī)雙支架技術(shù)的分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)較低，如果分叉病變的分支血管直徑較大，供血范圍較廣，狹窄嚴(yán)重，一旦發(fā)生閉塞可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，就應(yīng)該考慮常規(guī)雙支架技術(shù)。

1.擠壓(crushing)技術(shù):作為目前應(yīng)用最廣泛的雙支架植入技術(shù)，有多種改良術(shù)式。經(jīng)典的擠壓技術(shù)具體操作為:利用雙導(dǎo)絲技術(shù)將兩個(gè)支架同時(shí)送到位，主支支架近端應(yīng)蓋過(guò)分支支架近端突出于主支內(nèi)的部分，首先釋放分支支架，撤出分支支架釋放系統(tǒng)和導(dǎo)絲，然后釋放主支支架，把突出于主支內(nèi)的分支支架壓向血管壁，再重置導(dǎo)絲通過(guò)支架側(cè)孔送到分支血管遠(yuǎn)端，用球囊擴(kuò)張支架側(cè)孔，再進(jìn)行高壓后擴(kuò)張和最終對(duì)吻擴(kuò)張。該術(shù)式要求同時(shí)送入兩個(gè)支架，對(duì)指引導(dǎo)管的內(nèi)徑要求較高，至少應(yīng)用7 F指引導(dǎo)管。

在采用橈動(dòng)脈作為介入手術(shù)路徑時(shí)，一般采用6F指引導(dǎo)管，分步擠壓技術(shù)(step crushing)因能通過(guò)6 F指引導(dǎo)管完成，目前使用得越來(lái)越普遍。分步擠壓技術(shù)具體操作為:雙導(dǎo)絲分別送到分支及主支血管，支架送至分支血管，近端稍突出于主干內(nèi)，而在主支則預(yù)置球囊，釋放分支支架，撤出分支導(dǎo)絲和支架球囊后，充盈主支球囊把分支支架突出于主支的部分壓向血管壁，再將主支支架送到位并釋放。最后通過(guò)支架側(cè)孔進(jìn)行高壓后擴(kuò)張并與主支支架內(nèi)球囊行對(duì)吻擴(kuò)張。其中改良的術(shù)式是可以在主支支架置入前，先通過(guò)支架側(cè)孔重置分支血管導(dǎo)絲，采用球囊擴(kuò)張分支支架側(cè)孔，然后再置入主支支架，最后兩支架內(nèi)行球囊對(duì)吻擴(kuò)張，這種方法可明顯提高分支血管重置導(dǎo)絲和球囊通過(guò)分支支架側(cè)孔并行最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張的成功率，也有主張?jiān)谥萌胫髦еЪ芮?，先用主支球囊與經(jīng)分支支架側(cè)孔的球囊行第一次對(duì)吻擴(kuò)張，主支置入支架后再行第二次對(duì)吻擴(kuò)張的術(shù)式(DK crushing)。

如果計(jì)劃采用必要時(shí)T支架技術(shù)，但出現(xiàn)分支效果不佳時(shí)可使用反向擠壓技術(shù)(reversed crushing)完成雙支架植入。具體操作為將分支支架突出到主支支架內(nèi)2～3 mm，預(yù)置球囊在主支支架內(nèi)，釋放分支支架后，退出支架釋放系統(tǒng)及分支導(dǎo)絲，充盈主支球囊將分支支架壓向血管壁。最后完成高壓后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張。

使用Crushing技術(shù)植入藥物支架治療分叉病變的長(zhǎng)期隨訪研究顯示:手術(shù)成功率高，支架內(nèi)血栓發(fā)生率低，6～9個(gè)月隨訪約有11%～15%的支架內(nèi)再狹窄，其中絕大部分位于分支開(kāi)口，且均為局限性病變［10-11］。

與經(jīng)典crushing相比，DK crushing技術(shù)能顯著提高最終球囊對(duì)吻的成功率。在Chen SL發(fā)表的DKCRUSH-1研究中，DK crushing技術(shù)的最終球囊對(duì)吻成功率為100%，而經(jīng)典crushing技術(shù)為76%，研究結(jié)果提示與經(jīng)典crushing技術(shù)相比DK crushing技術(shù)顯著降低MACE及靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率［12］。

2.V支架技術(shù):又稱同時(shí)對(duì)吻支架技術(shù)，具體操作是雙支架同時(shí)送入分支及主支血管，兩支架近端并列位于分叉前血管。然后同時(shí)或分別釋放兩個(gè)支架。這種支架技術(shù)對(duì)分支開(kāi)口病變覆蓋完全，但其適應(yīng)范圍較窄，要求分叉前后血管直徑梯度較大，故實(shí)際操作中應(yīng)用較少。有研究顯示通過(guò)V支架植入藥物洗脫支架(DES)后，遠(yuǎn)期的支架內(nèi)再狹窄及主要不良心臟事件發(fā)生率均較低，但研究入選的病例較少(分別為36及30例)，且隨訪中均發(fā)現(xiàn)分叉前血管中兩支架交接處有新生內(nèi)膜形成，遠(yuǎn)期效果不明確［13-14］。

3.裙褲型(culotte)支架技術(shù):具體操作為雙導(dǎo)絲分別送人主支和分支血管，先置入分支支架，近端突出于主支內(nèi)，釋放分支支架后經(jīng)支架側(cè)孔重置主支導(dǎo)絲，球囊擴(kuò)張分支支架側(cè)孔，經(jīng)分支支架側(cè)孔送人主支支架，支架近端需覆蓋分支支架近端，撤出分支導(dǎo)絲后釋放主支支架，再經(jīng)主支支架側(cè)孔重置分支導(dǎo)絲，最終行主支和分支支架內(nèi)球囊對(duì)吻擴(kuò)張。在裸金屬支架時(shí)代，因?yàn)镃ulotte支架技術(shù)操作復(fù)雜，且再狹窄率較高，臨床應(yīng)用較少。Adriaenssens等［15］進(jìn)行的一項(xiàng)研究證實(shí)了使用Culotte技術(shù)植入藥物支架治療分叉病變的良好效果。研究共收錄了132例共134處分叉病變，總的再狹窄率為22%，其中16%位于分支。隨訪1年的支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1.5%。

4.T支架技術(shù):此技術(shù)的要點(diǎn)為先置入分支支架，再置入主支支架，釋放主支支架前，把分支的支架釋放系統(tǒng)及導(dǎo)絲退出，最后行對(duì)吻擴(kuò)張。由于分支支架不能突出于主支內(nèi)，導(dǎo)致T支架技術(shù)不容易覆蓋分支開(kāi)口，被認(rèn)為可能與分支再狹窄率增高有關(guān)系［16］。目前臨床上較少用。

目前并沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究比較各種不同的雙支架技術(shù)植入藥物支架治療分叉病變效果的預(yù)后，數(shù)個(gè)回顧性的研究并未顯示不同的技術(shù)之間有預(yù)后差異［17-18］。臨床上主要基于分叉病變的解剖特點(diǎn)及術(shù)式的易操作性選擇支架植入技術(shù)。從研究結(jié)果可以看出，即使在藥物支架時(shí)代，分支血管的再狹窄率仍較高。新近有研究用血管內(nèi)超聲研究分支再狹窄的機(jī)制，提示分支血管支架內(nèi)內(nèi)膜增生較快以及分支支架擴(kuò)張不充分可能是分支開(kāi)口再狹窄率增高的原因［19］。因此，最終球囊對(duì)吻可能有助于對(duì)分支支架充分?jǐn)U張塑形，產(chǎn)生良好的貼壁，使藥物支架抗內(nèi)膜增生的局部作用更有效，從而達(dá)到改善分支血管再狹窄的作用。有研究顯示，Crush技術(shù)未進(jìn)行最終球囊對(duì)吻的分支再狹窄率為37.9%，而進(jìn)行了最終對(duì)吻的則僅為11.1%［20］。最終球囊對(duì)吻對(duì)于減輕再狹窄的積極作用也在Culotte支架植入技術(shù)的研究中得到印證［15］。因此，建議在所有雙支架植入技術(shù)后，常規(guī)進(jìn)行最終球囊對(duì)吻。

三、不同藥物支架對(duì)分叉病變的治療效果

Latib等［21］所做的回顧性分析，入選了273例患者共289處分叉病變，采用必要時(shí)T支架或者常規(guī)雙支架植入西羅莫司藥物支架或紫杉醇藥物支架治療分叉病變后，中位隨訪時(shí)間為1061天，發(fā)現(xiàn)在主要不良心臟事件、再狹窄等指標(biāo)上兩種藥物支架之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在必要時(shí)T支架組及常規(guī)雙支架組的組內(nèi)比較中，兩種藥物支架之間的靶病變血運(yùn)重建率亦無(wú)明顯差異。

冠狀動(dòng)脈分叉病變的支架策略可能比手術(shù)技巧更為重要，目前的臨床研究支持以必要時(shí)T支架技術(shù)為主的單支架策略遠(yuǎn)期效果與常規(guī)雙支架植入術(shù)相當(dāng)，可作為主要術(shù)式。在必須應(yīng)用雙支架的情況下，最終的球囊對(duì)吻可明顯減少分支血管再狹窄的發(fā)生率從而改善長(zhǎng)期預(yù)后?，F(xiàn)有資料顯示西羅莫司及紫杉醇藥物支架兩者應(yīng)用于分叉病變并沒(méi)有顯著的預(yù)后差異。

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