楊 超 金曉燁 賀 麗 楊 勝 張文田 宋亞紅

河南開封市第二人民醫(yī)院ICU 開封 475002

我科2006-01～2009-12共收治重癥高血壓腦出血手術(shù)后患者126例,根據(jù)病情需要均早期(切開時(shí)間＜48 h內(nèi))氣管切開,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 126例患者均符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并均經(jīng)頭顱CT證實(shí)。男71例,女55例;年齡38～79歲,平均 65.9歲?；坠?jié)區(qū)出血57例,皮層下出血36例,丘腦出血18例,出血破入腦室15例;出血量按多田公式計(jì)算,血腫量60～120mL。格拉斯哥昏迷分級評分(GCS)≥6～8分39例,3～5分87例。

1.2 治療方法 大骨瓣開顱6例,小骨窗開顱5例,微創(chuàng)穿刺引流99例,腦室引流16例。術(shù)后根據(jù)心肺功能、昏迷程度、嘔吐頻率、呼吸狀況、血氧飽和度等情況,早期行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù),術(shù)后氣管切開時(shí)間 2～48 h,加強(qiáng)氣管切開護(hù)理,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素應(yīng)用?；颊咔闆r好轉(zhuǎn),意識有所恢復(fù)且咳嗽反射、體溫正常2～5 d后拔除氣管套管。

2 結(jié)果

126例患者術(shù)后功能恢復(fù)按日常生活能力(ADL)分級:Ⅰ級16例(12.7%),Ⅱ級43例(34.1%),Ⅲ級33例(26.2%),Ⅳ級6例(4.8%),死亡28例(22.2%)。

3 討論

重癥腦出血患者病情進(jìn)展迅速,多數(shù)患者發(fā)病后很快昏迷,且常有咳嗽、吞咽反射減弱或消失,因此,嘔吐物極易誤吸入呼吸道,造成呼吸道堵塞,也可因舌后墜直接堵塞呼吸道,造成通氣障礙。再加上昏迷后氣道內(nèi)分泌物增多,又難以咳出,細(xì)小支氣管被分泌物堵塞,容易引起氧分壓降低、二氧化碳潴留,而由此引起的酸堿平衡失調(diào)、高碳酸血癥,可引起腦血管擴(kuò)張、腦血容量增加,從而加重腦水腫,延長昏迷時(shí)間和增加并發(fā)癥。腦組織耗氧量大,約占全身的23%,對缺氧的耐受能力極差,在腦缺氧的情況下,細(xì)胞內(nèi)葡萄糖以無氧代謝方式供能,分解產(chǎn)生乳酸、丙酮酸等,生成的三磷酸腺苷(ATP)僅為有氧代謝時(shí)的5%,ATP的不足和酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致細(xì)胞本身及細(xì)胞膜的功能受損“鈉泵、鈣泵”等離子泵失常,細(xì)胞內(nèi)Na+、Cl-、Ga2+超負(fù)荷,滲透壓升高,腦水腫加重,進(jìn)一步造成腦的供血、供氧不足,腦水腫與缺血、缺氧之間形成惡性循環(huán),腦功能不斷衰竭,成為重癥腦出血的主要死因[1]。另外,重癥腦出血患者,由于昏迷和臥床時(shí)間較長,機(jī)體抵抗力下降,再加上昏迷后氣管內(nèi)分泌物增多,使肺部感染概率增高,從而增加患者的病死率。

氣管切開術(shù)是保持呼吸道通暢最有效的措施之一,在搶救危重患者中發(fā)揮著重要作用。重癥腦出血術(shù)后早期氣管切開能消除呼吸道梗阻,便于清除呼吸道誤吸物及分泌物,減少呼吸道無效通氣腔,提高有效氣體交換量,避免因缺氧引起顱腦進(jìn)一步損害,有利于分泌物排出,改善通氣,有助于預(yù)防和治療肺部感染[2]。亦有研究表明,腦出血術(shù)后早期氣管切開,肺部感染率和控制感染平均時(shí)間均顯著低于未早期行氣管切開患者(P＜0.01),而感染控制率顯著高于未早期切開者[3]。我們對126例重癥腦出血術(shù)后的患者早期行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù),明顯降低了患者的肺部感染率,改善了患者通氣,病死率明顯降低,存活者的恢復(fù)率明顯增高。我們在臨床實(shí)踐中體會到,重癥腦出血患者早期行氣管切開術(shù),能及時(shí)清除呼吸道分泌物和誤吸物,增加肺通氣量,提高氧利用率,糾正高碳酸血癥及酸堿平衡失調(diào),減輕腦水腫和腦組織的二次損傷,為治療原發(fā)病創(chuàng)造一個(gè)良好條件。及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢,對降低肺部感染及控制肺部感染至關(guān)重要,否則,即使再好的抗生素,肺部感染也難以控制。需要值得注意的是,氣管切開后,由于氣道開放及“呼吸短路”,對臨床治療和護(hù)理提出了更高的要求,注意氣道的濕化和霧化,隨時(shí)吸除氣道內(nèi)滯留物,定時(shí)翻身拍背,預(yù)防和控制肺部感染,定期做痰培養(yǎng)及藥敏,合理選擇抗生素,也是救治患者的關(guān)鍵措施之一。氣管插管雖然也能保持呼吸道通暢,但相對氣管切開來說,可以明顯增加喉部的損傷,增加阻力系數(shù),增加患者耗氧量,且不利二氧化碳的排出,同樣還存在導(dǎo)管錯(cuò)位及鼻竇炎的危險(xiǎn),并且因患者感到不適而增加鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。

總之,早期氣管切開是解決重癥腦出血昏迷患者腦缺氧問題的關(guān)鍵措施,也是解決腦水腫的重要手段。早期氣管切開可顯著提高患者生存率和降低致殘率,減少植物生存狀態(tài)。我們認(rèn)為,據(jù)病情氣管切開宜早,切不可等患者出現(xiàn)了嚴(yán)重腦缺氧或肺部感染之后才進(jìn)行氣管切開,這時(shí)大腦可能因缺氧已造成了不可逆的損害。

[1]司福民.早期氣管切開在重癥腦出血中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,7(30):7241-7242.

[2]張志宏,羅友章,柳隆華,等.高血壓腦出血術(shù)后早期氣管切開對防止肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14:274-276.

[3]楊揚(yáng)震.高血壓腦出血術(shù)后早期氣管切開對防止肺部感染的影響[J].中華中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,7(5):166-168.