佀興旺 趙 剛

河南清豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 清豐 457300

我院1997-05～2010-04共收治外傷性基底節(jié)區(qū)血腫病人50例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 男38例,女12例;年齡16～70歲,平均 52歲,均無高血壓病史。全組均經(jīng)CT掃描確診。受傷原因:車禍傷38例,高出墜落傷 8例,打擊傷 4例。受力部位:額部20例,顳部22例,枕部 8例,其中伴顱骨骨折 10例,腦挫裂傷34例,伴蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 入院時GCS評分:13～15分12例,9～12分28例,3～8分10例。偏癱 45例,失語 27例,一側(cè)瞳孔散大16例,去大腦強直5例。

1.3 放射學(xué)檢查 入院時所有病人均行頭顱CT檢查,左側(cè)28例,右側(cè)20例,雙側(cè) 2例;傷后 30min～24 h CT檢查發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)血腫46例;傷后24～48 h復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性基底節(jié)區(qū)血腫4例。

1.4 治療方法 手術(shù)治療30例,其中開顱血腫清除22例,鉆孔血腫引流6例,鉆孔血腫引流并腦室外引流2例;保守治療20例。均同時行降顱壓、腦保護劑等藥物治療及高壓氧、亞低溫等治療措施。

2 結(jié)果

在傷后6個月,根據(jù)GOS評估:良好12例,中殘 26例,重殘8例,死亡4例。

3 討論

因顱腦損傷的致傷機制復(fù)雜,不僅有加速性損傷,且有減速性損傷,特別是頭部突然旋轉(zhuǎn)運動時所產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)或剪切力是導(dǎo)致外傷性基底節(jié)區(qū)血腫的主要原因之一[1]。由于基底節(jié)區(qū)灰質(zhì)核團與其周圍白質(zhì)質(zhì)地不同,其運動速度不均,可能造成彼此之間的相對移位,產(chǎn)生剪切力,撕裂該區(qū)域小血管而出血。供應(yīng)基底節(jié)區(qū)主要血管為外側(cè)組豆紋動脈和脈絡(luò)膜前動脈分支。外側(cè)組豆紋動脈由大腦中動脈發(fā)出的角度呈直角,在蛛網(wǎng)膜下腔走行很短的距離即進入前穿質(zhì),分布于基底節(jié)。豆紋動脈管徑較細(xì),外傷后大腦中動脈的扭曲和拉長易導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)梗死和出血,常伴發(fā)低氧血癥、血壓過低和凝血障礙,往往促使外傷性基底節(jié)區(qū)血腫形成[2]。外傷性基底節(jié)區(qū)血腫是臨床少見的特殊型顱內(nèi)血腫,與高血壓所致的基底節(jié)血腫在發(fā)病機制上完全不同。

文獻報道外傷性基底節(jié)區(qū)血腫占顱腦外傷的3%,經(jīng)臨床觀察,外傷性基底節(jié)區(qū)血腫多見于青壯年,傷后數(shù)小時即形成血腫,傷后癥狀出現(xiàn)早,并伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,其臨床癥狀可因血腫對腦組織的壓迫、腦水腫的出現(xiàn)而加重,而且血腫易破入腦室,如早期及時手術(shù)清除血腫可獲得較好的功能恢復(fù)。有明確外傷史,并根據(jù)神經(jīng)癥狀和頭顱CT檢查容易確診。但對年齡偏大者,高血壓腦出血后的外傷與外傷性基底節(jié)區(qū)血腫不易鑒別,前者病人年齡一般較大,有高血壓病史,發(fā)病前有情緒激動等誘因,發(fā)病后病情逐漸惡化,出血增多,?？汕旨皟?nèi)囊和丘腦,而后者常較年輕,高血壓病史少見,有明確頭部外傷史,血腫多位于豆?fàn)詈撕屯饽?血腫小而多發(fā),周圍有腦組織挫傷,可并發(fā)其他顱內(nèi)血腫。遲發(fā)性基底節(jié)區(qū)血腫多在治療其他臟器損傷后,患者有神經(jīng)功能障礙而復(fù)查頭部CT時發(fā)現(xiàn)。外傷性基底節(jié)區(qū)血腫可分為兩種類型:單純性基底節(jié)血腫和復(fù)合性基底節(jié)血腫。手術(shù)指征除取決于出血量、意識障礙程度、是否合并顱內(nèi)其他部位出血外,還要看顱內(nèi)壓情況。我們對GCS評分9分以下患者,無論是采取手術(shù)治療,還是保守治療,均行腦室外引流進行顱內(nèi)壓監(jiān)測,顱內(nèi)壓持續(xù)＞25mmHg,行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù),只是由于外傷性基底節(jié)區(qū)血腫不同于額葉、顳葉內(nèi)血腫,后者腦挫裂傷嚴(yán)重,手術(shù)清除血腫也應(yīng)包括清除破碎壞死的腦組織。而外傷性基底節(jié)區(qū)血腫周圍腦組織相對挫傷少,因此為減少腦組織的破壞,我們采用顯微鏡下分開側(cè)裂池,從島葉進入清除血腫,對顱內(nèi)壓監(jiān)測持續(xù)高于正常、＜25mmHg,＜30mL者,行血腫內(nèi)穿刺、置管并注射尿激酶后引流血腫[3]。外傷性基底節(jié)區(qū)血腫多伴有其他部位的損傷,對GCS評分9分以下患者均給以亞低溫治療,加強腦保護[4-5]。外傷性基底節(jié)區(qū)血腫與其他類型的外傷性顱內(nèi)血腫相比預(yù)后較差原因:單純性外傷性基底節(jié)血腫血腫量＜30mL、GCS評估＞8分、年齡＜60歲、瞳孔正常者則預(yù)后較好;外傷性基底節(jié)血腫合并彌漫性軸索損傷者、GCS評估＜8分、年齡＞60歲、血腫量＞30mL、瞳孔散大、合并腦室內(nèi)和腦干出血者則預(yù)后較差。

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