白治軍 王志揚(yáng)

河南洛陽(yáng)市吉利區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽(yáng) 471012

我院自2002-06～20010-02共收治(chronic subdural haematoma,CSDH)患者59例,分別采用鉆顱引流、微創(chuàng)清除術(shù)和開(kāi)顱血腫清除加包膜切除手術(shù),術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CSDH患者59例,男46例,女 13例;年齡59～82歲,平均63.5歲;有明顯外傷史43例,有高血壓病史31者,糖尿病史3例。術(shù)后發(fā)生并發(fā) 8例,年齡 62～78歲,平均68.2歲。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)時(shí)間1～3個(gè)月,平均2個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料 頭痛、頭昏42例,惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、一側(cè)肢體乏力19例,偏癱 12例,意識(shí)模糊,大小便失禁6例,昏迷3例,失語(yǔ)2例。全部病例經(jīng)頭顱CT確診,單側(cè)血腫46例,雙側(cè)血腫 13例,血腫分布均較廣泛,多數(shù)血腫位于額顳頂部,少數(shù)波及到枕部,血腫量40～200mL;低密度影33例,等密度影12例,混雜密度影14例;中線結(jié)構(gòu)移位10～20 mm,同側(cè)腦室受壓變小或消失。

1.3 治療方法 本組患者均接受手術(shù)治療,其中顱骨雙鉆孔引流13例,單鉆孔引流 30例,微創(chuàng)清除術(shù)11例,采用骨瓣開(kāi)顱清除血腫、包膜切除術(shù)5例,拔除引流管前均行CT復(fù)查,引流時(shí)間一般為3～6 d。多飲水及補(bǔ)充生理鹽水,不使用脫水劑,應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及神經(jīng)功能恢復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組59例術(shù)后2～5 d均行頭顱CT復(fù)查,9例積氣、積液較多,調(diào)整引流管后7例癥狀明顯緩解,3例(為單鉆孔引流術(shù))癥狀緩解不明顯,復(fù)查示積液及積氣較多,再次行雙鉆孔引流術(shù);2例殘留血腫或引流不暢,應(yīng)用尿激酶5萬(wàn)U+生理鹽水10mL沖洗,引流管夾閉3 h后開(kāi)放引流。59例均恢復(fù)良好出院,隨訪 6個(gè)月,血腫復(fù)發(fā)3例,經(jīng)再次顱骨雙鉆孔引流術(shù)治愈。

3 討論

CSDH是常見(jiàn)的顱內(nèi)疾病,約占顱內(nèi)血腫的10%[1],多數(shù)有輕微外傷史,病程3周以上,有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。有癥狀的CSDH需要手術(shù)治療,且手術(shù)逐步向微創(chuàng)、安全方向發(fā)展[2]。手術(shù)方法可選擇顱骨鉆孔引流、微創(chuàng)清除術(shù)及骨瓣開(kāi)顱清除血腫、包膜切除術(shù)。本組首選鉆孔沖洗引流術(shù),其中以單鉆孔沖洗引流為多,療效滿意,并發(fā)癥少。

手術(shù)方法的選擇[3-4]:對(duì)于顱腦CT表現(xiàn)低密度、等密度及混雜密度以低密度影為主的血腫影應(yīng)采用鉆孔沖洗引流術(shù)或微創(chuàng)清除術(shù);對(duì)血腫CT表現(xiàn)為高密度者,混雜密度以高密度為主者,對(duì)血腫機(jī)化,包膜過(guò)厚者,采取開(kāi)顱手術(shù)清除血腫;雙側(cè)血腫者先鉆孔引流血腫較多的一側(cè),如沖洗引流后,患者無(wú)特殊反應(yīng),即行對(duì)側(cè)鉆孔引流,反之,可延期二次行對(duì)側(cè)鉆孔沖洗引流;如CT為混雜密度灶或等密度灶血腫腔內(nèi)有凝血塊引流不暢者,可將尿激酶5萬(wàn)U+生理鹽水10mL沖洗,引流管夾閉3 h后開(kāi)放引流,1～2次/d,術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液的量及顏色,遇有新鮮出血,需隨時(shí)復(fù)查頭顱CT,及時(shí)處理。

為減少CDSH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)顱骨鉆孔切開(kāi)硬腦膜及血腫外膜后,血腫腔放置引流管時(shí)應(yīng)沿著硬膜下緩慢向前推移,不能置入過(guò)深,以免將引流管插入腦內(nèi)引起腦挫傷、腦出血、昏迷等不良后果。我們通常的做法是將軟通條置入引流管前端折彎,切開(kāi)硬腦膜及血腫外膜后將帶通條的引流管沿著硬膜下緩慢向前推移約5cm后退出通條,將引流管置于硬膜下緩慢沖洗血腫腔。(2)由于CSDH張力高,切開(kāi)硬膜后陳舊性積血多噴涌而出,要注意緩慢減壓,如果術(shù)中血腫引流過(guò)快、過(guò)多,可導(dǎo)致橋靜脈斷裂引起顱內(nèi)出血,亦可因顱內(nèi)負(fù)壓吸入空氣導(dǎo)致顱內(nèi)積氣,氣體在顱內(nèi)張力增加,吸收緩慢,會(huì)增加血腫的復(fù)發(fā)幾率。本組有1例患者因血腫引流過(guò)快顱內(nèi)負(fù)壓,導(dǎo)致顱內(nèi)大量積氣積液,再次行雙鉆孔引流術(shù)后治愈。(3)選用柔軟且有較多側(cè)孔的引流管,置管應(yīng)盡量達(dá)到血腫前部區(qū)域,以利術(shù)中、術(shù)后排氣,減少?gòu)?fù)發(fā)[5]。(4)置管及沖洗的過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作,特別是微創(chuàng)清除術(shù),使用血腫粉碎針沖洗時(shí),不能暴力過(guò)量沖洗,以免戳破或沖破蛛網(wǎng)膜,產(chǎn)生大量引流液,造成硬膜下積液。本組1例采用微創(chuàng)術(shù)的病人因術(shù)中過(guò)力沖洗引起硬膜下積液,二次行顱骨雙鉆孔引流術(shù)治愈。(5)術(shù)中應(yīng)始終將鉆孔部位置于最高處,可防止因顱內(nèi)負(fù)壓吸入空氣。沖洗血腫腔時(shí)我們將生理鹽水瓶懸高通過(guò)輸液管與引流管連接緩慢沖洗,注意保持出入量平衡,若入量大于出量,可能會(huì)導(dǎo)致橋靜脈的撕裂,產(chǎn)生嚴(yán)重后果。(6)術(shù)后補(bǔ)充大量生理鹽水以利于受壓腦組織復(fù)位,閉合血腫腔。

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