楊玉倫 趙文增

1985年Toomes等[1]在1例雙袖狀右上、中肺葉聯(lián)合切除時，因肺動脈切除過長而將下肺靜脈再植于上肺靜脈殘端完成了肺動脈吻合。于是這種自體肺再植術使手術治療III期中心型肺癌向前邁進了一步，是一種盡可能保全患者肺組織的肺癌根治術式，以往被用于心肺功能不能耐受全肺切除，而腫瘤累及肺動脈或主支氣管長度過長，因下肺靜脈的牽扯不能完成雙袖狀肺葉切除術的III期上葉中心型肺癌。為盡可能地提高患者術后生存質量，在可以滿足全肺根治性切除的條件下我們進行了3例自體肺葉再植，術后患者恢復良好?，F就手術方法和經驗體會報告如下。

1 臨床資料

例1，男，年齡50歲，右中心型肺癌。因“間斷咳嗽、痰血、胸悶2個月”入院，伴右側胸痛及發(fā)熱（39oC）。 胸部增強CT檢查提示右上肺縱隔旁見不規(guī)則軟組織團塊影，病灶與縱隔分界不清，右肺上葉不張，腫瘤及腫大淋巴結融合成團包繞右肺動脈主干致管腔明顯狹窄變形。電子支氣管鏡檢查：自右主支氣管前壁（距隆凸嵴1個軟骨環(huán)）至右上葉支氣管口、右上葉分嵴及右中間干粘膜浸潤、肥厚，右上葉支氣管口閉塞；右中間干下段前壁見0.8 cm×1.0 cm新生物，右中下肺葉遠端及左側各級支氣管形態(tài)、粘膜大致正常。病例報告為中、低分化鱗癌。頭顱CT及全身骨掃描無異常。肺功能FEV12.55 L，占預計值78%，血氣分析顯示PO2101.9 mmHg。

全身麻醉雙腔氣管插管右第5肋間前外側切口開胸探查，肺裂發(fā)育良好，右肺上葉呈實變性不張，近肺門不規(guī)則質硬腫塊約4 cm×5 cm，肺門呈凍結狀，3、4組淋巴結增大明顯融合成團，中、下肺葉無明顯腫瘤侵及。切開心包充分暴露肺動脈圓錐、右肺動脈干心包內段和上（上、中葉肺靜脈心包內共干）、下肺靜脈，見腫瘤侵犯心包內段肺動脈，距離肺動脈圓錐近2.0 cm，上、下肺靜脈脈未見腫瘤侵及。打開水平裂見腫瘤包繞上葉肺動脈前干及后升支，中葉肺動脈內側支距腫瘤約0.5 cm，解剖出基底干肺動脈。打開縱隔胸膜清除3、4及7組淋巴結，探查右主支氣管及隆凸后判定可行右全肺心包內根治性切除術。結合術前電子支氣管鏡檢查結果，需切除整個右主及中間干支氣管，肺動脈及支氣管切除長度均較長。首先進行全身半肝素化，心耳鉗距肺動脈圓錐1.0 cm處阻斷右肺動脈血流，后血管閉合器切斷上、下肺靜脈，這樣大大縮短了下葉肺離體時間，注意多保留下肺靜脈長度，最后距隆凸嵴0.5 cm切斷右主支氣管。將右肺置于4oC肝素溶液中（12 500 U/500 mL生理鹽水），首先自主肺動脈順行灌注4oC低鉀右旋糖酐液（low-potassium dextran, LPD）（LPD液1 000 mL+PGE 1 250 μg+NaHCO310 mL），肺變蒼白后改下肺靜脈逆行灌注，灌注壓約為28 cm H2O-30 cm H2O。按根治性切除清掃區(qū)域淋巴結并嚴密止血，后平中葉支氣管開口切斷中間干見腫瘤性結節(jié)，犧牲右肺中葉并盡可能地保留下葉支氣管長度。將離體下肺置入胸腔，先進行下葉肺靜脈與上肺靜脈殘端的5-0 Prolene連續(xù)外翻縫合，開放阻斷鉗左心房血液逆流涌入肺靜脈，自基底干肺動脈流出無血凝塊的血液后無損傷血管鉗夾閉；將下葉支氣管殘端修成斜面，3-0可吸收微橋縫線行膜部連續(xù)、軟骨部單純間斷縫合；最后5-0 Prolene連續(xù)外翻將右下葉基底干肺動脈與左肺動脈干吻合?；謴屯饧把貉h(huán)，查無活動性出血及水試吻合口無漏氣，用化學膠噴灑支氣管吻合口。術后病理報告：右上肺中心型鱗癌（直徑4.5 cm），支氣管切緣未見癌細胞，縱隔淋巴結（3、4、10組）見癌轉移。

下葉肺離體時間15 min，肺動脈總阻斷時間140 min，手術總時間245 min。術后第1天患者即自行咳痰，術后第2天常規(guī)給予床邊纖維支氣管鏡吸除血痰，發(fā)現吻合口通暢、光整；胸片示肺膨脹良好，拔除胸管。術后給予“多西他賽+卡鉑”4個周期輔助化療，隨訪6個月生活治療較好，恢復輕體力勞動。

例2，男，48歲，左上肺神經內分泌癌（不典型類癌）。因“間斷咳嗽、痰血2年余”入院，伴發(fā)熱、乏力及盜汗，按“肺結核”抗癆治療1年，胸部CT提示左肺門團塊影并左上肺不張，縱隔淋巴結增大呈團包繞左肺動脈干；電子支氣管鏡報告自左上葉支氣管長出的類圓形新生物遮蓋了左上葉分嵴，左下葉支氣管口粘膜略充血、粗糙，其所屬各級及右側支氣管形態(tài)、粘膜大致正常，活檢提示不典型類癌。肺功能FEV12.98 L，占預計值94.3%，血氣分析顯示PO289.6 mmHg。

左第5肋間前外側切口開胸探查，肺裂發(fā)育欠佳，舌葉大部與下肺葉不發(fā)育，第5組及肺門淋巴結明顯腫大融合呈凍結狀，打開縱隔胸膜及心包，見腫瘤包繞左肺動脈干心包內段，距肺動脈圓錐僅1 cm，左上、下肺靜脈未見腫瘤侵犯；解剖基底干肺動脈亦未見腫瘤侵及，在肺動脈圓錐的左側壁上心耳鉗阻斷左肺動脈血流，距肺動脈圓錐0.5 cm處切斷左肺動脈干，心包內血管閉合器切斷左上、下肺靜脈。在距隆突1.5 cm處切斷左主支氣管，左肺上葉、下葉肺離體。灌注完成后肺組織直線切縫器切除發(fā)育不全之肺裂，檢查下肺葉支氣管粘膜基本正常。將離體的下肺葉重置胸腔內，依次吻合靜脈、 支氣管、 肺動脈，下葉肺離體時間12 min，肺動脈總阻斷時間125 min，手術總時間 225 min。術后第2天床邊纖維支氣管鏡檢查發(fā)現吻合口主支氣管側一處活動性點狀滲血，給予內鏡下燒灼止血，第4天拔除胸管。術后3周應用“重組人血管內皮抑制素+順鉑”聯(lián)合化療3次，隨訪4個月生活基本自理。

例3，女，60歲，左肺上葉小細胞癌。因“間斷咳嗽、咳痰伴胸悶20 d”入院。胸部CT報告左肺上葉占位性病變，左肺上葉不張，主動脈窗淋巴結腫大明顯，包繞壓迫左肺動脈干起始部；電子支氣管鏡提示左主支氣管下段粘膜充血、增厚，左肺上葉支氣管口見新生物完全堵塞，左肺下葉所屬各段管口均牽拉扭曲變形；右側各葉段管口通暢，粘膜光滑，活檢病例報告見“癌細胞”。肺功能FEV12.29 L，占預計值108.5%，血氣分析顯示PO277 mmHg。開胸探查見上葉近肺門處腫塊5 cm×5 cm×4.5 cm，下極靠近斜裂并與下葉內前基底段粘連較重，但下肺葉內未觸及可疑結節(jié)；肺門見多個腫大淋巴結，打開心包暴露左肺動脈主干及上葉肺靜脈，腫塊與二者粘連嚴重，距離肺動脈圓錐約1.2 cm，上葉肺靜脈心包內尚有1.0 cm處理長度。行左上肺雙袖狀切除，含主支氣管、肺動脈干各4 cm，由于下肺靜脈牽拉，肺動脈兩斷端并攏張力大，血管閉合器切斷下肺靜脈，離體肺灌注后以肺直線切縫器切除受影響部分內基底段，類似手術方法完成3處吻合。下葉肺離體時間14 min，肺動脈總阻斷時間132 min，手術總時間230 min。術后2 d胸片提示左余肺不張，呈高密度影，纖維支氣管鏡吸出大量陳舊性血痰后給予左胸腔持續(xù)負壓吸引，復查胸片肺復張良好，第5天拔除胸管。術后4周應用“環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑”化療4次，隨訪8個月生活狀況良好，可從事一般家務勞動。

2 討論

III期肺癌指無遠處轉移、局限于胸腔內的中晚期肺癌，常常侵犯肺動脈干、主支氣管和隆突等，因手術難度高、危險性大，往往被迫放棄手術行內科治療或被迫行心包內全肺切除術，療效極差且術后部分患者往往肺功能欠佳，生活質量低下。近年來支氣管袖式肺葉、支氣管肺動脈袖式肺葉切除已經成為治療III期中心型肺癌的常規(guī)術式，全肺切除術在肺癌外科治療中所占的比例逐年下降。然而，當腫瘤需要切除的范圍較大或腫瘤侵犯主支氣管或肺動脈干、切除的肺動脈或支氣管較長時，由于肺靜脈的牽拉，環(huán)形切開肺下靜脈周圍心包后支氣管或肺動脈的兩斷端仍不能并攏而無法完成吻合，此時把下肺靜脈再植于上肺靜脈殘端的自體肺再植術，成為最大限度地切除病變和保留健康肺組織的理想術式。

2.1 充分的圍手術期準備及管理 術前患者一定要行完善的術前檢查。包括肺部CT檢查明確腫瘤的浸潤范圍和腫瘤與支氣管的關系；行纖維支氣管鏡檢查明確支氣管內腫瘤侵犯程度，尤其是腫瘤是否浸潤主支氣管及其距隆突的長度；頭顱CT及全身骨ECT檢查有無遠處轉移；肺功能學檢查明確患者肺功能情況；肝腎功能及心功能檢查明確患者一般情況。給予布地奈德霧化吸入及應用解痙祛痰藥物，加強營養(yǎng)支持，進行呼吸功能鍛煉，練習深咳和腹式呼吸。

2.2 全面細致的術中探查 術中對主肺動脈干、總支氣管和肺靜脈進行全面詳細的探查。首先判定能否達到根治性切除的標準或單純行支氣管肺動脈成形的可能；然后對下葉支氣管、下肺靜脈和基底干肺動脈盡可能地游離暴露，決定下肺葉是否達到再植入的條件，最后處理下肺靜脈避免肺充血和水腫?？蛇x擇血管閉合器切斷下肺靜脈及肺直線切縫器處理發(fā)育不全肺裂或受侵及下肺組織，能大大縮短肺缺血的時間。首先吻合肺靜脈，一般應用5-0 Prolene連續(xù)全層外翻縫合，盡量避免牽拉或鉗夾損傷血管壁，避免形成血栓。肺靜脈吻合后立即開放阻斷鉗，使左心房血液逆流灌注再植肺，縮短肺缺血時間，當肺動脈干流出無血栓顆粒的血液后，阻斷肺動脈遠端。用3-0可吸收微橋縫線行膜部連續(xù)、軟骨部單純間斷縫合，縫合間距和邊距約為1.5 mm-2.0 mm較好，盡量使兩斷端口徑一致，遠側可修成斜面以增大面積便于調整口徑大小不一的問題，嚴格將軟骨環(huán)對軟骨環(huán)、膜狀部對膜狀部，并將線結打在管腔外。微橋線對于減輕吻合口水腫程度、減輕刺激性咳嗽效果較佳[2]。文獻報道采用肋間肌瓣或胸膜包蓋吻合口是減輕吻合口瘺的好方法，我們認為由于肺動脈的側支循環(huán)豐富，若吻合口處不存在明顯水腫或血供較差的情況，不必常規(guī)行吻合口包埋，應用化學膠局部噴灑效果較好。用5-0 Prolene連續(xù)全層外翻吻合肺動脈，末針等待開放的上肺靜脈血反流涌出時打結，完成再植手術的主要步驟。

2.3 安全有效的抗凝措施 預防肺動脈血栓形成和肺靜脈栓塞是手術成功的關鍵。在進行再植肺葉切除前，先行試阻斷肺動脈2次，每次5 min，間隔5 min，然后正式阻斷或直接切除肺動脈，據動物實驗所得經驗，這樣可以增加離體肺抗缺血-再灌注損傷的能力[3]?？鼓委煹囊c：必須給予肝素抗凝，在肺動脈阻斷前可以直接向肺動脈注射肝素溶液，亦可從外周靜脈注射肝素溶液。我們選擇全身半肝素化，術中在吻合血管時，應用肝素溶液沖洗吻合口。術后從靜脈注射肝素鈣維持7 d以上，避免肺靜脈栓塞造成的手術失敗，7 d以后改用華法林口服較安全，大約低強度抗凝3個月。應用抗凝劑過程中及時監(jiān)測并記錄凝血酶原時間，及時調整抗凝藥物的劑量，直至停止抗凝治療。

2.4 盡可能減輕離體肺的缺血-再灌注損傷 自體肺再植離體肺的灌注和保存問題還沒有成熟統(tǒng)一的標準和答案，有文獻[4]報道短時間內大的實體器官以15oC-25oC保存最佳，但沒有具體給定肺的保存溫度。Michael等[5]在23oC溶液中進行肺動脈灌洗，獲得了良好效果。Starnes等[6]應用4oC的改良Euro-collins液交替灌注離體肺的肺動脈和肺靜脈，直到肺組織變成白色，通空氣直到肺基本膨脹，以無創(chuàng)鉗封閉支氣管保存在4oC冷鹽水中，獲得了良好的臨床效果；一些學者采用接近室溫（18oC-23oC）肝素鹽水灌洗和保存離體肺取得成功[7,8]?？傊狗谓M織盡可能的保存在與其相近的生理環(huán)境中，減少肺組織缺血再灌注損傷是研究的最終目的。在同種異體肺再植中供肺的保護是肺再植成功的關鍵因素之一，低鉀右旋糖酐（lowpotassium dextran solution, LPD）液是專為肺保存設計的液體，是一種基于血液成分的細胞外液型保存液，低鉀和右旋糖苷40是其關鍵成分。低鉀可以保持內皮細胞結構和功能的完整性、減輕肺血管的收縮；右旋糖苷通過適當提高膠體滲透壓，可減輕肺組織水腫和改善微循環(huán)[9]；同時，LPD溶液的電荷組成、滲透壓，穩(wěn)定了中性粒細胞膜，減少參與炎性反應的白細胞數量，并抑制其在以后再灌注時的活化反應。我們在檢閱相關文獻和汲取異體肺再植臨床經驗的基礎上，采用低溫LPD液順、逆行交替灌注離體肺并保存在4oC肝素溶液中可防止微血栓形成聚積于血管系統(tǒng)中，本組3例患者圍術期恢復良好。

2.5 控制術后感染，促進肺復張 再植肺支氣管神經損傷、遠端纖毛運動減弱及吻合口的機械屏障作用容易造成吻合口遠端分泌物潴留，而并發(fā)肺不張和肺感染。術后應用有效抗生素控制感染，給予霧化吸入，保持胸腔閉式引流通暢，適當應用強的松、地塞米松類藥物，鼓勵患者努力咳嗽排痰；術后常規(guī)纖支鏡檢查，徹底吸痰，觀察吻合口情況。這些是保證手術成功的關鍵。早期出現全肺不張或部分肺膨脹不全，其主要原因是吻合口水腫，早期積極行經纖維支氣管鏡吸痰，能有效減輕吻合口水腫，抑制肉芽組織增生，更有利于術后恢復，促使肺的復張。

總之，通過對3例患者的治療，我們體會到自體肺葉再植不應僅限于心肺功能不全、不能耐受全肺切除術的上葉中心型肺癌患者，這是一種較為理想的肺癌根治術式；應根據醫(yī)院實際情況盡可能地選擇自體肺葉再植，最大限度地切除病變和保留健康肺組織，以提高患者的術后生存質量，但前提是必須滿足在可完成根治性全肺切除的基礎上進行；充分的圍術期準備及管理、全面細致的術中探查、安全有效的抗凝措施和盡可能地減輕離體肺的缺血-再灌注損傷是肺葉再植成功的關鍵。