單淑鳳

(鄭州市金水總醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南鄭州 450003)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來源于2004年8月至2009年8月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的19例病例。剖宮產(chǎn)術(shù)均采用連續(xù)性硬膜外麻醉。主要癥狀,患肢不同程度腫脹、疼痛、肢體發(fā)紺、感覺異常、運動障礙等。發(fā)生在左下肢10例,右下肢5例,雙下肢4例。

1.2 診斷

1.2.1 腓腸肌壓迫實驗 患者仰臥,下肢伸直,檢查者將患足被動背屈,直接壓迫腓腸肌,如出現(xiàn)小腿后部疼痛,即為陽性。

1.2.2 直腿伸踝實驗 患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)急速背屈時,由于腓腸肌和比目肌被動拉長而刺激小腿中病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,即為陽性。

1.2.3 彩色多普勒超聲顯示下肢靜脈管腔內(nèi)無血流信號及頻譜信號,靜脈加壓后管腔無塌陷,提示下肢靜脈血栓存在。19例病例彩色多普勒均顯示有下肢靜脈血栓存在。

1.2.4 核磁共振成像能檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓[1]。

1.3 治療

1.3.1 一般治療 DVT患者絕對臥床2周,抬高患肢30°,膝關(guān)節(jié)處于稍屈曲狀,促進血液回流,禁止按摩和擠壓患肢,防止血栓脫落,起床活動時用彈力繃帶。硫酸鎂熱敷,急性期需服用鎮(zhèn)靜止痛劑,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 抗凝治療 抗凝治療是普遍認可的靜脈血栓栓塞癥的標準治療,大量臨床對照試驗已經(jīng)證實抗凝治療可抑制血栓蔓延,降低肺栓塞的發(fā)生和病死率[2]。

在無肝腎不全和出血傾向禁忌證的前提下,靜脈滴注肝素1.0～1.5m g/kg,每4～6小時1次,根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整肝素劑量,使APTT延長至正常值的1.5～2.5倍,或者用低分子肝素0.4m L皮下注射,每12小時1次,7～10d為1個療程。改口服華法林,由于華法林需數(shù)天才能發(fā)揮作用,因此需與肝素或低分子肝素重疊用藥4～5d。停用肝素或低分子肝素,單用華法林維持治療3～6個月。

1.3.3 溶栓治療 適用于急性深靜脈血栓形成3d以內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時。常用纖維蛋白溶解劑鏈激酶、尿激酶和重組纖溶媒原激活劑。尿激酶過敏反應(yīng)輕,臨床應(yīng)用較多。尿激酶一般治療量為每天10～20萬單位,溶于5%葡萄糖或低分子右旋糖酐250～500mL中靜脈滴注,療程10d左右。測定纖維蛋白原作測定,若纖維蛋白原低于2g/L(正常值為2～4g/L)暫停注射一次,有活動性出血疾病禁用。

2 結(jié)果

靜脈血栓形成是一種多因素疾病。血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、血流速度緩慢是引起DVT的三大主要因素,除此之外,還與產(chǎn)婦體重以及產(chǎn)后活動少等多種因素有關(guān)。臨床中發(fā)現(xiàn)左下肢血栓形成高于右下肢,19例病例中左下肢10為10例,占52.63%,右下肢5例,占26.32%,雙下肢4例,占21.05%。

3 討論

3.1 發(fā)病機制

孕期凝血纖溶系統(tǒng)的生理性改變?yōu)槿蘸筇ケP的剝離創(chuàng)造了預(yù)防性出血的保護條件,同時也為靜脈血栓形成提供了機會。

3.1.1 高凝狀態(tài) 妊娠期血液處于高凝狀態(tài),凝血因子除XI、XIII因子濃度下降外,其他因子均呈不同程度升高,其中以纖維蛋白原顯著[3]。血流淤滯、血管損傷,盆腔及下肢血管受子宮壓迫和激素影響而擴張、血流緩慢、靜脈壓增高,靜脈血流不暢,出現(xiàn)充盈淤滯;剖宮產(chǎn)時易使血管內(nèi)皮細胞受損,同時也影響血中活化的凝血因子被肝臟代謝和被抑制因子中和、滅活,血栓形成的危險性增加。

3.1.2 血液系統(tǒng)異常剖宮產(chǎn)術(shù)后易形成靜脈血栓的主要原因為(1)長期臥床引起肢體靜脈回流淤滯;(2)手術(shù)創(chuàng)傷造成血液高凝狀態(tài); (3)麻醉下靜脈平滑肌松弛是膠原纖維暴露;(4)高齡、肥胖、急產(chǎn)及大量輸血等;(5)術(shù)前貧血、產(chǎn)后出血、體質(zhì)虛弱。

3.2 治療

對急性DVT的治療,目前多主張以藥物溶栓、抗凝為主的治療,手術(shù)取栓不常規(guī)應(yīng)用。

3.3 預(yù)防

預(yù)防產(chǎn)褥期深靜脈血栓形成應(yīng)注意:(1)做好孕期保健,孕婦營養(yǎng)合理,適當控制體重;(2)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,(3)靜脈穿刺點應(yīng)選上肢,有DVT高危因子的患者,少用或不用止血藥;(4)防止過度腹脹加重腹膜后靜脈受壓,鼓勵產(chǎn)婦早下床活動,不能下床活動時應(yīng)床上多活動下肢;(5)術(shù)后仔細觀察體溫、腓腸肌壓痛,監(jiān)測血小板及凝血功能,如產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢腓腸肌疼痛應(yīng)疑本病,對高凝狀態(tài)者應(yīng)做好預(yù)防工作,做到及時診斷治療。

[1]馮敏,王書智,顧建平.下肢靜脈血栓形成的MR檢查進展[J].國外醫(yī)學(xué)臨床放射分冊,2005,28(4):255～258.

[2]劉玉珍,張震宇,李金鳳.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓治療及轉(zhuǎn)歸的臨床研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,5(23):314～316.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：39.