張連云 郭明好 劉云 張燕

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科 河南 衛(wèi)輝 453100)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,腎臟是最常受累的器官之一,且狼瘡性腎炎(1upus nephritis,LN)是決定SLE預(yù)后的三大影響因素之一[1]。腎穿刺活檢病理檢查是確診狼瘡性腎炎、判斷狼瘡活動性并指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的重要依據(jù),不同的病理類型治療方案不同,其預(yù)后亦迥然不同。本研究中通過分析2006～2009年在我院做腎穿刺活檢的SLE患者的臨床表現(xiàn)、腎臟病理與實驗室指標(biāo)的特點及相互關(guān)系,以進一步提高對LN的認(rèn)識,指導(dǎo)治療,改善預(yù)后,提高系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年2月至2009年6月我院收治的有較完整病歷資料的SLE患者128例。所有病例均符合1997年美國風(fēng)濕學(xué)會修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]符合其中4條以上?；颊咴谧≡浩陂g均行經(jīng)皮腎穿刺病理活檢。128例中,男8例,女120例,男女例數(shù)之比為1:15,男性患者平均發(fā)病年齡較女性患者偏大(P<0.05)。發(fā)病年齡平均(35.3～13.9)歲,SLE病程平均13.7個月;男9例(占15%),發(fā)病年齡平均(26.7±6.6)歲,SLE病程平均10.3個月。狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)多樣,最常見為腎炎綜合征62例(48.4%),其次為腎病綜合征54例(42.2%),慢性腎衰3例(2.34%)和急進性腎炎9例(7.03%)。

1.2 實驗室及病理檢查

監(jiān)測血、尿常規(guī),肝、腎功能,24h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞形態(tài)、血漿白蛋白、免疫球蛋白、血清補體C3、C4,血清抗核抗體(ANA)及抗-dsDNA抗體、抗-Sm抗體、抗核糖蛋白(RNP)等;采用彩超實時引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù),組織分別作光鏡及免疫熒光檢查,部分患者行電鏡檢查。參照2004年國際腎臟病一病理協(xié)會(ISN／RPS)有關(guān)LN病理分型方案分型,并分別進行活動性指數(shù)(AI)、慢性指數(shù)(CI)、腎小管間質(zhì)(TIL)病變及SLE活動指數(shù)(SLEDAI)評分判斷SLE疾病活動性[3]。

1.3 統(tǒng)計分析

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間計數(shù)資料比較采用方差分析和卡方檢驗,計量資料采用t檢驗,P<0.05為統(tǒng)計學(xué)有顯著差異。

2 結(jié)果

(1)128例患者中,以Ⅳ型最多,62例占48.44%;其次是V型和II型,分別為21例、12例,占16.41%和9.38%,III型、III+V型和Ⅳ+V型相對少見,分別為13例、8例、7例,占10.16%,6.25%和5.47%。各類型LN的臨床表現(xiàn)本組資料中腎炎綜合征型LN以Ⅱ、Ⅲ型為主。腎病綜合征型以Ⅳ、V、Ⅳ+V、Ⅲ+V型為主。Ⅳ、Ⅳ+V型LN腎功能不全發(fā)生率高。有4例患者因單純腎臟病變?nèi)嗽?行腎活檢后病理結(jié)果顯示為Ⅱ、Ⅳ、V、Ⅳ+V型LN樣改變,其后均確診為LN,其中2例第一次住院期間診斷為原發(fā)性腎小球腎炎,排除了狼瘡性腎炎,因腎炎未愈,再次住院活檢確診為狼瘡性腎炎。

(2)免疫熒光表現(xiàn)免疫熒光示 IgA陽性率83.5%,IgG陽性率92.4%,IgM陽性率78.5%,C1q陽性率85.7%,C3陽性率87.6%?！皾M堂量”比例64%。

(3)光鏡表現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)增生、纖維素樣壞死／細(xì)V型;腎小球白細(xì)胞浸潤評分,Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅳ+V型胞核碎裂和AI評分,Ⅲ型、Ⅳ型顯著高于顯著高于V型;CI評分,Ⅳ型和Ⅳ+V型顯著高于Ⅱ型和V型,IV型評分要顯著高Ⅲ型;Ⅳ+V型評分要顯著高于Ⅲ型和V型;腎小球胞浸潤和腎小管萎縮評分,Ⅳ型顯著高于Ⅱ型;細(xì)胞性硬化(節(jié)段／全球)、纖維性新月體和間質(zhì)纖維化評分,新月體評分,Ⅲ型、IV+V型顯著高于Ⅱ和V,各型間無統(tǒng)計學(xué)差異;Ⅳ型和Ⅳ+V型在各項評分均型;透明血栓／白金耳分,lV型顯著高于Ⅱ、Ⅲ型和差異無顯著性。

(4)電鏡表現(xiàn)各型狼瘡性腎炎的腎小球內(nèi)均可見多少不等的電子致密物沉積。Ⅱ型電子致密物以系膜區(qū)沉積為主。Ⅲ型和Ⅳ型可見大塊高密度電子致密物在內(nèi)皮下和系膜區(qū)沉積。V型以上皮下和少量系膜區(qū)電子致密物沉積為主。IV+V型的沉積部位復(fù)雜,表現(xiàn)為系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下和基底膜內(nèi)多部位沉積。內(nèi)皮下電子致密物沉積上皮下電子致密物沉積。

3 討論

狼瘡性腎炎(lupus nephritis)是目前導(dǎo)致我國繼發(fā)性腎損害的首要原因。據(jù)統(tǒng)計,SLE患者70%臨床有明顯的腎損害,表現(xiàn)有蛋白尿、血尿,嚴(yán)重者可并發(fā)腎功能損害,本研究中,所有SLE患者均有不同程度的腎臟病理改變。128例患者中,以Ⅳ型最多,62例占48.44%;其次是V型和II型,分別為21例、12例,占16.41%和9.38%,III型、III+V型和Ⅳ+V型相對少見,分別為13例、8例、7例,占10.16%,6.25%和5.47%。這與以往的文獻報道基本一致[4],未見I型和Ⅵ型病例,這可能與腎活檢的選擇對象有關(guān),I型病例腎臟損傷輕微,Ⅵ型病例腎臟已進入硬化期,所以均非腎活檢的適應(yīng)病例。

狼瘡性腎炎的病理改變與臨床表現(xiàn)具有一定的聯(lián)系。本研究示Ⅱ型多表現(xiàn)為隱匿性腎炎;III型多表現(xiàn)為腎炎綜合征;V型和Ⅳ+V型多表現(xiàn)為腎病綜合征;Ⅳ型多表現(xiàn)為腎炎綜合征和腎病綜合征,少數(shù)可表現(xiàn)為急進性腎炎,并伴有高血壓和腎功能減退。因此根據(jù)臨床表現(xiàn)有時可以推測病理類型。需要注意的是,由于各型狼瘡性腎炎之間的臨床表現(xiàn)仍可見重疊現(xiàn)象,僅憑臨床表現(xiàn)并不能準(zhǔn)確預(yù)測腎臟的病理改變,而且狼瘡性腎炎不僅累及腎小球且累及小管、間質(zhì)、血管而表現(xiàn)出不同的活動度,因此必須強調(diào)腎活檢的重要性。腎穿刺活檢病理檢查是確診狼瘡性腎炎、判斷狼瘡活動性并指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的重要依據(jù),不同的病理類型治療方案不同,其預(yù)后亦迥然不同。黎磊石院士指出:病理類型不同,治療方案不同,預(yù)后不僅與腎臟病理相關(guān),與藥物副作用亦相關(guān)[5]。比如在免疫抑制劑的選擇上V型適合應(yīng)用環(huán)孢霉素A,IV型適合應(yīng)用嗎替麥考酚酯,同時要重視免疫抑制劑的副作用,這與預(yù)后相關(guān)。即使臨床表現(xiàn)無其他系統(tǒng)活動表現(xiàn),血清免疫學(xué)指標(biāo)無明顯異常,診斷為為慢性腎衰的患者,腎臟病理活檢仍有活動性病變,通過免疫抑制劑治療,腎功能明顯改善,提示尋找原發(fā)病并活檢的重要性。本文結(jié)果顯示:Ⅳ型和Ⅳ+V型的AI和CI評分要高于其他類型,故對于此類患者免疫抑制劑需加強。狼瘡性腎炎的轉(zhuǎn)型較常見,轉(zhuǎn)型率約32.2%,這是很多狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)后變得難治,考慮與腎臟病轉(zhuǎn)型有關(guān),但本資料中缺乏重復(fù)腎活檢資料。另外,狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎均可表現(xiàn)為光鏡不典型膜性腎病,免疫熒光滿堂亮,故需結(jié)合臨床及乙肝五項鑒別。

男性患者發(fā)病不典型,但臨床腎損害可高達(dá)74.23%[6]本組資料中2例第一次住院期間診斷為原發(fā)性腎小球腎炎,排除了狼瘡性腎炎,因腎炎未愈,再次住院活檢確診為狼瘡性腎炎。文獻報道系統(tǒng)性紅斑狼瘡男女發(fā)病率為1：7～9[7]而本資料中男女比例1：15,提示可能男性漏診,我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚粘膜損傷發(fā)生率不如西方人高,但內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、血管的損害似乎更為突出。因此完全沿用國際上通用的ACR(American College of Rheumatologe)制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完全適合,某些皮膚粘膜癥狀不突出的病例完全有漏診的可能,故臨床上更應(yīng)該強調(diào)根據(jù)臨床表現(xiàn)、腎活檢病理、實驗室檢查作出綜合性的診斷。

由于狼瘡性腎炎是一種長期慢性的自身免疫性疾病,具有多種自身性抗原,誘發(fā)出多種自身性抗體,因此所形成的免疫復(fù)合物的性狀不單一。參與的免疫球蛋白有IgA、IgG和IgM,通過經(jīng)典途徑激活補體也是其特點,所以IgA、IgG、IgM、C1q和C3均可高強度的沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁,稱“滿堂亮”現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)免疫熒光示 IgA陽性率83.5%,IgG陽性率92.4%,IgM陽性率78.5%,C1q陽性率85.7%,C3陽性率87.6%?！皾M堂量”比例64%。滿堂亮是狼瘡性腎炎的典型表現(xiàn),但并非全部病例均為滿堂亮,個別病例可只伴有一種甚至不伴免疫球蛋白和補體沉積。本組病例中1例免疫熒光以IgA沉積為主,1例以IgG為主,2例免疫熒光全陰性。其原因可能有以下幾點:(1)患者在腎活檢前已使用激素或免疫抑制劑治療,狼瘡全身活動得到控制的同時,腎臟病變也漸減輕;(2)SLE患者合并抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性,這類病例的腎臟病理可以以血管炎改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn);(3)細(xì)胞免疫在該類病例的腎臟發(fā)病機制中可能占主導(dǎo)地位。因此這類患者的腎穿免疫熒光固然不典型,但不代表其腎臟病變與狼瘡無關(guān),可能是一類特殊類型的狼瘡性腎炎,具有特殊發(fā)病機制,導(dǎo)致腎臟病理呈不典型改變。不同類型狼瘡性腎炎免疫熒光沉積部位的特點,本研究專門對此進行了觀察,發(fā)現(xiàn):Ⅱ型熒光沉積部位以Ms為主,V型和Ⅳ+V型熒光沉積部位以GCW為主,Ⅲ型和Ⅳ型熒光沉積部位以GCW+Ms為主。這一點可通過電鏡改變進一步得到證實,并與報道一致[8]。因此,我們認(rèn)為:免疫熒光的沉積部位可以作為狼瘡性腎炎病理分型診斷的重要參考指標(biāo)(盡管狼瘡性腎炎的病理分型標(biāo)準(zhǔn)是以光鏡改變?yōu)橹?。尤其免疫熒光的沉積部位分別以Ms或GCW為主時,更是高度提示為Ⅱ型或V型狼瘡性腎炎(80%的Ⅱ型LN以Ms沉積為主,79.2%的V型LN以GCW沉積為主)。這在光鏡標(biāo)本腎小球數(shù)目較少或無腎小球時顯得尤為有用。因此在臨床工作中將免疫熒光沉積部位和光鏡改變相互結(jié)合,可以提高狼瘡性腎炎病理分型診斷的準(zhǔn)確性。

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