汪海洋 王瑤 宋樹(shù)坤

(1.遼寧省朝陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科 遼寧朝陽(yáng) 122000; 2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)七年制 遼寧 沈陽(yáng) 110000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見(jiàn)的骨折之一,約占所有骨折的1/6[1]。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折不能用傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定治療。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折包括橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎,經(jīng)關(guān)節(jié)面的多個(gè)骨塊,橈骨長(zhǎng)度短縮超過(guò)5mm,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向背側(cè)成角超過(guò)20°,合并尺骨骨折和下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。治療原則是骨折復(fù)位,恢復(fù)橈骨高度,恢復(fù)掌傾和尺偏角度。腕關(guān)節(jié)外固定器或結(jié)合克氏針固定已成為治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的可靠方法[2]。單純手法復(fù)位石膏外固定往往因復(fù)位丟失造成畸形愈合,腕關(guān)節(jié)功能障礙,橈骨短縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。2003年2月至2008年12月,我院應(yīng)用外固定支架結(jié)合克氏針治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折34例,均獲隨訪(fǎng),取得滿(mǎn)意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例;其中男性15例,女性19例;年齡20～69歲,平均48歲;按AO尺橈骨遠(yuǎn)端骨折分型:C1型3例,C2型12例,C3型19例。均為閉合性骨折。意外跌傷26例,高處高處墜落傷8例。無(wú)合并神經(jīng)血管損傷。

1.2 手術(shù)方法

先閉合性復(fù)位石膏外固定,后收入院。3～4d手術(shù)。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。上肢應(yīng)用止血帶。本組有2種方法。(1)閉合復(fù)位外固定支架固定:適用能閉合復(fù)位但復(fù)位后不穩(wěn)定的骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如C1和部分C2、C3型骨折。使用AO外固定支架。先于第2掌骨基底和中部植入2枚直徑3.5mm的Schanz釘,使其與骨干垂直,與手背成45°角。然后在骨折線(xiàn)近端3～5cm處植入2枚相同的Schanz釘。先鎖定遠(yuǎn)端釘夾及關(guān)節(jié),然后牽引復(fù)位,肢體短縮得到矯正、關(guān)節(jié)面平整,再鎖定近端夾和關(guān)節(jié),使腕關(guān)節(jié)盡可能恢復(fù)較理想的掌傾角4～22°(平均12°)和尺偏角13～30°(平均23°)。(2)切開(kāi)復(fù)位克氏針有限內(nèi)固定、外固定支架固定。取腕背正中“S”行切口,自指總伸肌腱和示指固有伸肌腱之間入路,判斷好腕關(guān)節(jié)間隙和骨折塊位置后打開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露腕關(guān)節(jié)面,用幾根克氏針固定骨塊,C臂X光機(jī)輔助下固定使關(guān)節(jié)面平整、骨折復(fù)位、橈骨長(zhǎng)度恢復(fù),掌傾角和尺偏角在正常范圍內(nèi)。再按步驟安裝外固定支架。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d,第2天肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)功能練習(xí),保持針道清潔。術(shù)后第1周、第2周復(fù)查X線(xiàn),如有移位及時(shí)調(diào)整,術(shù)后4周調(diào)整外固定支架改腕關(guān)節(jié)為功能位固定。術(shù)后6～8周去除外固定支架和克氏針,愈合較慢者延長(zhǎng)1～2周。繼續(xù)功能練習(xí)。

2 結(jié)果

34例均獲隨訪(fǎng),時(shí)間5～48個(gè)月,平均36個(gè)月。臨床效果按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估:優(yōu)22例,良8例,一般4例。X線(xiàn)評(píng)估橈骨短縮<10mm,關(guān)節(jié)塌陷<2mm,尺偏角13～15°,掌傾角7～15°無(wú)釘?shù)栏腥?無(wú)掌骨骨折,無(wú)關(guān)節(jié)僵硬,握力無(wú)明顯減退。

3 討論

3.1 外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的原理

最早由Vidal[3]等提出,稱(chēng)為“韌帶牽拉復(fù)位”,即外固定支架通過(guò)骨折段兩側(cè)的周?chē)＼浗M織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當(dāng)?shù)臓恳εc牢固穩(wěn)定,使得骨折處組織恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。外固定架正是通過(guò)多方位的調(diào)節(jié)功能,產(chǎn)生立體牽拉效應(yīng),使骨、關(guān)節(jié)、韌帶的解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù),血循環(huán)破壞少,骨折愈合快。

3.2 適應(yīng)證[4～5]

不能手法復(fù)位或手法復(fù)位不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折都是手術(shù)適應(yīng)證:(1)顯著的粉碎骨折;(2)骨質(zhì)疏松者;(3)廣泛的背側(cè)粉碎骨折達(dá)50%或超過(guò)干骺端直徑;(4)關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折移位;(5)關(guān)節(jié)移位臺(tái)階>2mm;(6)主要骨塊成角>20°;(7)短縮>10mm;(8)年齡>60歲。石膏外固定后再移位的治療也需要外固定支架,如果石膏外固定期間發(fā)生再移位,則再次手法復(fù)位毫無(wú)意義,需支架固定以幫助恢復(fù)橈骨力線(xiàn)。

3.3 優(yōu)點(diǎn)

外固定支架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,操作方便,非常適合不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療。它不壓迫周?chē)浗M織,對(duì)骨折局部血腫及骨膜干預(yù)小,又最大限度保留了骨折斷的血運(yùn),術(shù)后恢復(fù)快。且外固定支架為彈性固定,術(shù)后能早期功能鍛煉,骨折愈合后經(jīng)體外取出固定物,無(wú)需二次手術(shù)。

3.4 并發(fā)癥及預(yù)防

(1)骨折再移位。術(shù)中應(yīng)盡可能恢復(fù)解剖關(guān)系,外固定要堅(jiān)強(qiáng)可靠,定期復(fù)查X線(xiàn),及時(shí)糾正移位。(2)反應(yīng)性交感神經(jīng)萎縮。由于交感神經(jīng)過(guò)度緊張引起廣泛血管收縮引起,此并發(fā)癥為早期感覺(jué)異常、疼痛、腫脹嚴(yán)重,皮膚顏色、皮紋的改變和汗腺分泌活動(dòng)障礙,應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。(3)針道感染。應(yīng)保持針眼清潔,定期消毒。(4)第2掌骨骨折。術(shù)前測(cè)量掌骨直徑,手術(shù)時(shí)植入釘應(yīng)位于掌骨中央。(5)關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)安裝外固定支架時(shí)避免張力過(guò)大,術(shù)后早期功能鍛煉。

[1]姜保國(guó),張殿英,傅中國(guó),等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及骨節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2002,22:80～83.

[2]Duncan S Weiland AJ.Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articures of the distal tadius[J].Injiury，2001,32(1):14～24.

[3]Vidal J.Nen method of treatment of comminuted fractures of low end of the radius: ligamentary taxi[J].Acta Orthop Belg,1977,43:781～789.

[4]Leibovic SJ,Geissler WB.Treatment of complex intra articular distal radius fractures[J].Orthop Clin North Am,1994,25:685～706.

[5]Abbaszadegan H,Jonsson U,von sivers K. Prediction ofinstability of Colles, fractures[J].Acta Orthop Scand,1989,60:646～650.