余建中

(四川省渠縣人民醫(yī)院 四川 渠縣 635200)

肝內(nèi)膽管結(jié)石(primary intrahepatic stones PIS)是指位于左右肝管匯合部以上的膽管結(jié)石。在肝內(nèi)膽管中形成的結(jié)石,可以下降至膽總管或因為有肝膽管結(jié)石的堵塞和肝管狹窄而停留在肝膽管系統(tǒng)中。此病多見于東南亞地區(qū),我國西南,南方沿海及長江流域為高發(fā)區(qū)域,尤其常見于廣大農(nóng)村。隨著我國經(jīng)濟、衛(wèi)生條件的改善,肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率相對有所下降,但病例數(shù)仍然較多,在該病高發(fā)區(qū)及衛(wèi)生條件較差的農(nóng)村,肝內(nèi)膽管結(jié)石的診治仍舊具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2007年1月至2009年1月共收集并經(jīng)隨訪1年以上肝內(nèi)膽管結(jié)石127例,皆經(jīng)過手術(shù)治療。其中男68例,女59例。年齡l9～83歲,平均(42.9±6.4)歲。病程6個月～21年,平均(5.7±1.1)年。既往肝外膽管切開取石手術(shù)史1次者26例(20.4%),2次者15例(11.8%),3次者9例(7.1%),3次以上者3例(2.4%)。其中有1例已行膽腸Roux-en-Y吻合后再次入院手術(shù)。

1.2 結(jié)石分布情況

依據(jù)2009年肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷治療指南進行分型,其中區(qū)域型(Ⅰ型):左肝管結(jié)石21例(16.5%),右肝管結(jié)石9例(7.1%),彌漫型(Ⅱ型):左右肝管均有結(jié)石18例(14.2%),附加型(E型):合并肝外膽管結(jié)石89例(70.1%)。

1.3 合并癥情況

(1)膽管狹窄:本組有43例(33.8%)合并膽管狹窄,其中首次膽道手術(shù)并膽管狹窄者27例(62.7%),2次手術(shù)并狹窄者11例(25.6%),3次及3次以上手術(shù)并狹窄者5例(11.6%)。左肝管狹窄24例(58.1%),右肝管狹窄8例(18.6%),肝門部狹窄11例(23.3%)。(2)合并肝硬化門脈高壓癥6例(4.7%)。(3)膽管癌:本組中有4例(3.1%)合并膽管癌,其中2例為左右肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌,2例為左肝管結(jié)石合并膽管癌。膽管狹窄通過術(shù)前CT、MRCP和術(shù)中膽道鏡證實,膽管癌通過術(shù)前CT、MRCP提示,術(shù)中術(shù)后病理得到確診。

1.4 手術(shù)治療方法

膽總管切開取石(術(shù)中膽道鏡取石)12例(9.45%),膽總管切開取石+膽囊切除(術(shù)中膽道鏡取石)9例(7.09%),膽總管切開取石+Ⅱ、Ⅲ段切除34例(26.77%),膽總管切開取石+膽囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除25例(19.69%),膽總管切開取石+膽囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除+膽腸內(nèi)引流8例(6.30%),膽總管切開取石+膽囊切除+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除10例(7.87%),膽總管切開取石+膽囊切除+V、Ⅵ段切除17例(13.39%),膽總管切開取石+膽囊切除+狹窄切開整型+膽腸內(nèi)引流12例(9.45%)。所有手術(shù),術(shù)中均行膽道鏡檢查取石;術(shù)后均留置T管或膽道外引流管;術(shù)后4～6周行膽道造影或膽道鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式和治療結(jié)果

2.1.1 療效評價 術(shù)后通過定期門診復查、電話咨詢等方式進行隨訪。本組皆在術(shù)后6個月開始隨訪,參照黃志強肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后治療結(jié)果評定方法,分為優(yōu)、良、差三級:優(yōu):無癥狀;良:較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),偶有一過性輕微發(fā)熱及上腹隱痛,無需住院;差:仍發(fā)作頻繁,高熱、黃疸,需住院治療或再手術(shù)。經(jīng)0.6～3.0年隨訪,失訪0例,隨訪率100%。其中效果達優(yōu)良以上有113例,占88.98%。

2.1.2 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0。多個率之間的比較先做行×列表的χ2檢驗,χ2檢驗P<0.05認為各手術(shù)組治療效果有差別。以肝外膽管切開引流組為對照組,另外4個手術(shù)組分別與對照組比較,P<0.05有統(tǒng)計學意義,可以認為4個手術(shù)組較肝外膽管切開引流組手術(shù)效果好。4組中再以高位膽腸吻合組為對照組,含肝葉切除組分別與對照組比較,所得P值均＜0.05,有統(tǒng)計學意義?？梢哉J為含肝葉切除組術(shù)后效果最好。

2.2 纖維膽道鏡取石

我們在術(shù)中經(jīng)切開的膽總管、肝總管或肝創(chuàng)面的膽管使用纖維膽道鏡取盡結(jié)石的有44例,術(shù)后經(jīng)T管竇道反復取石直到取盡的有73例,術(shù)后結(jié)石殘留7例,結(jié)石殘留率5.51%。取石失敗的原因主要為膽管走行變異2例。管口狹窄2例,T管脫落1例,病人不愿意堅持2例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及死亡分析

127例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥15例,發(fā)生率為11.8%,以膈下感染、膽瘺、膽道出血和膽管炎發(fā)生率高;以肝葉切除(包括肝葉切除加膽腸吻合)并發(fā)癥最多,占7例(7／15),其中主要是膈下感染和膽瘺。膈下感染,保持原膈下的引流通暢,全身和局部選用有效抗生素,加強全身支持治療多能痊愈,僅有1例再手術(shù)切開引流。肝切除后的膽瘺,需保持膽汁引流通暢,膽汁會逐日減少痊愈。在127例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例中,共有3例術(shù)后死亡,總死亡率2.36%。其中2例老年病人術(shù)前重癥膽管炎,均急診行肝外膽管切開取石+T管引流術(shù),分別于術(shù)后第1天和第2天死于感染性休克、另外1例老年病人系附加型肝內(nèi)結(jié)石患者,合并肝硬化及糖尿病,術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝門部嚴重狹窄,行高位膽腸吻合術(shù),術(shù)后吻合口漏并發(fā)肺部感染,術(shù)后第7天死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的定位診斷

由于肝內(nèi)膽管結(jié)石病變的復雜性、解剖變異、術(shù)者處理的經(jīng)驗,導致術(shù)后殘留結(jié)石的發(fā)生率仍高達10%～30%,因此術(shù)前的定位診斷非常重要。B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索。CT與B超聯(lián)合應(yīng)用,一般能為手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。MRI結(jié)合MRCP可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹,可準確判斷肝內(nèi)結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質(zhì)病變。我們對肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷以聯(lián)合應(yīng)用B超、CT和/或MRI為主;診斷術(shù)后結(jié)石殘留以CT作為依據(jù)。

3.2 梗阻型肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)前處理

梗阻性黃疸(obstructive jaundice,OJ,簡稱梗黃)是肝膽胰外科疾病的常見臨床表現(xiàn)。OJ可導致肝腎功能損害、凝血功能障礙、胃黏膜損害、免疫功能低下等全身損害。此類病人在手術(shù)后易發(fā)生出血、膽漏、腹腔感染、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥,手術(shù)死亡率增高。有效的術(shù)前膽道引流可改善病人的肝功能和全身情況,提高手術(shù)耐受性。

3.3 重癥膽管炎型肝內(nèi)膽管結(jié)石

即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥,是肝膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認肝膽管結(jié)石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥表現(xiàn)。初期治療應(yīng)予禁食、補液、抗生素等非手術(shù)治療措施。經(jīng)過短期的非手術(shù)治療,若癥狀和體征未能緩解,呈持續(xù)膿毒癥狀態(tài),原則上宜早期手術(shù)。急癥手術(shù)的主要目的是膽管引流和減壓,待病情穩(wěn)定后再二次手術(shù)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。保守治療過程中,抗生素的選擇首先應(yīng)針對腸道內(nèi)細菌或選用廣譜抗生素,待細菌培養(yǎng)結(jié)果后再選用合適的抗生素。經(jīng)過保守治療不見好轉(zhuǎn),表現(xiàn)為高燒不退、血壓不穩(wěn),甚至出現(xiàn)意識障礙,應(yīng)急診手術(shù)治療。

4 總結(jié)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的現(xiàn)代外科治療主要強調(diào)規(guī)則性肝葉(段)切除術(shù),肝門部膽管狹窄處理和術(shù)后膽道鏡應(yīng)用。具有肝切除指征的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,應(yīng)要求做到規(guī)則性肝葉(段)切除術(shù)。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左右肝管狹窄或肝門部狹窄處理多采用以下2種方法:(1)膽管狹窄成形、組織補片修復術(shù):缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣修復;(2)肝門部膽管廣泛切開,整形,大口徑膽腸吻合術(shù)。膽腸內(nèi)引流是一個永久性的內(nèi)引流,應(yīng)嚴格選擇。

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