陸 毅

長春市人民醫(yī)院（130051）

膽道系統(tǒng)的疾病以結(jié)石最為常見和多發(fā)，一般采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，手術(shù)方式選理得當(dāng)就能獲得較好效果。在近些年，基層醫(yī)院對膽道系統(tǒng)結(jié)石治療用手術(shù)的方式越來越多，但因醫(yī)院疾病的認(rèn)識、儀器設(shè)備、診療的技術(shù)等有限制，另外，膽道的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，有變異的發(fā)生，與相鄰的器管又聯(lián)系密切，這些都給手術(shù)造成了一定難度。膽道再次手術(shù)的病例因上述原因故在臨床上比較常見，有報道稱，再次手術(shù)占膽道手要的30%[1]，因再次進(jìn)行手術(shù)增加了難道，也增加了手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生，為目前膽道科的一項(xiàng)難題。長春市人民醫(yī)院在2009年1月至2010年2月收治的膽道再次進(jìn)行手術(shù)的患者42例，分析其前次手術(shù)和再次手術(shù)的形成原因，治療措施和臨床特點(diǎn)，達(dá)到減少膽道再次手術(shù)的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組觀察患者共42例，其中男性20例，女性22例，年齡在19～80歲，即往有1次膽道手術(shù)史的患者為38例（90%），有2次膽道手術(shù)史的患者為3例（4.7%），有3次膽道手術(shù)史的患者為1例（2.3%），距上次手術(shù)時間最短的為5d，最長的為20年。

1.2 首次手術(shù)的發(fā)病原因

本組進(jìn)行觀察的42例患者中，病因?yàn)楦闻K內(nèi)外結(jié)石36例，占病例總數(shù)的85%，膽囊結(jié)石4例，占所有病例總數(shù)的9.5%，Caroli病例1例，占總病例數(shù)的2.3%，膽管囊腫1例，占總病例數(shù)的2.3%。

1.3 膽道再次手術(shù)后的并發(fā)癥

對本組病例在術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)生率為18.2%，術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為切口的感染、胸腔積液、膽漏、肺部感染、上消化道出血、腸瘺，均痊愈出院，無死亡病例的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)的方式

膽道探查+T管引流30例，占總病例總數(shù)的71.4%；肝葉切除2例，占病例總數(shù)的4.7%；膽道探查+膽腸吻合8例，占總病例總數(shù)的3.6%；膽腸吻合術(shù)1例，占病例總數(shù)的2.3%；膽囊切除1例，占總病例數(shù)的2.3%。

2.2 再次手術(shù)的原因及方式

42例患者再次手術(shù)的發(fā)病原因中，肝內(nèi)外結(jié)石的復(fù)發(fā)和殘留占總病例人數(shù)的85%；其中膽總管結(jié)石占7%，膽腸吻合口狹窄占病例總數(shù)的9.5%，醫(yī)源性膽道損傷占病例總數(shù)的6.1%；Caroli占病例總數(shù)的2.3%，殘株膽囊結(jié)石占總病例數(shù)的2.3%。再次手術(shù)膽道探查+T管引流43.4%；肝葉切除占病例總數(shù)的24.7%；膽道探查+膽腸吻合占總病例總數(shù)的20.8%。

3 討 論

膽道進(jìn)行再次手術(shù)，在技術(shù)上的復(fù)雜程度、手術(shù)范圍、患者的全身狀況、手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，都為重大和高危的手術(shù)。要求醫(yī)師要有更充分的準(zhǔn)備，更細(xì)心的手術(shù)操作和手術(shù)計(jì)劃。

3.1 膽道再次手術(shù)的形成原因和治療

由于急診手術(shù)缺少膽道全面系統(tǒng)的檢查資料，如CT、PTC、ERCP、MRI的資料，會讓本病的診斷不全面徹底，是造成膽道系統(tǒng)結(jié)石復(fù)發(fā)和殘留的主要原因之一。術(shù)中的膽道鏡使用不熟練，或沒有進(jìn)行術(shù)中的膽道造影，也是致使膽道系統(tǒng)結(jié)石復(fù)發(fā)和殘留形成的原因之一，做好術(shù)前檢查和對手術(shù)時間進(jìn)行合理安排，加強(qiáng)術(shù)中個人操作水平就顯得極為重要，因肝內(nèi)外膽道結(jié)石已經(jīng)有過手術(shù)史，再次手術(shù)的患者，在術(shù)前一定要檢查仔細(xì)，準(zhǔn)確定位，準(zhǔn)備充分，手術(shù)方案也制定完善和周全，否則，會造成二次手術(shù)效果不佳或者失敗，導(dǎo)致患者需要3次或以上的手術(shù)。一般對于是急性膽管炎的患者，可先給予保守治療，緩解后，再安排術(shù)期和做好影像學(xué)檢查。若在保守期出現(xiàn)化膿性膽管炎或病情加重，可以控制感染的基礎(chǔ)上，進(jìn)行通暢引流，取凈結(jié)石，防止復(fù)發(fā)，對于擇期的患者，因肝門部以上的膽管狹窄或是結(jié)石為再次手術(shù)形成的原因，吻合口狹窄原因?yàn)楦腥竞脱\(yùn)障礙，應(yīng)行再次大口徑膽腸吻合術(shù)，醫(yī)源性損傷為膽囊三角區(qū)局部水種或粘連，應(yīng)防止醫(yī)源性損傷，Caroil是因檢查不全面，方式錯誤；膽囊結(jié)石是因殘端處理不當(dāng)引起。

首次手術(shù)很重要，避免因不成功而再次手術(shù)，再次手術(shù)間隔時間要在3個月以上[2]，力爭一次做好，患者膽道本身的疾病和自身體質(zhì)為膽道再次手術(shù)形成的主要原因，做好術(shù)前的影響學(xué)檢查，細(xì)心手術(shù)，選擇手術(shù)時機(jī)和做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，是減少再次手術(shù)的關(guān)鍵。核心為去除病灶，通暢引流，取盡結(jié)石。

[1]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科手要學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:263-264.

[2]賴佳明,梁力健,李紹強(qiáng)等.肝膽管結(jié)石手術(shù)時機(jī)的選擇[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(6):335-336.