朱云海 鄒 政 陳耀武

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院泌尿外科（200940）

重復(fù)癌又稱多原發(fā)性惡性腫瘤（multiple primary malignant tumors），是指同一患者的同一器官或多個(gè)器官、組織同時(shí)或先后發(fā)生的2種或2種以上的原發(fā)性惡性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道，重復(fù)癌多見于消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，泌尿系統(tǒng)重復(fù)癌比較少見。上海市第一人民醫(yī)院寶山分院泌尿外科收治1例膀胱移行細(xì)胞癌及腎癌重復(fù)癌，現(xiàn)結(jié)合病例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，62歲，因間歇性無痛性肉眼血尿3周上海市第一人民醫(yī)院寶山分院就診，查體：神清，一般情況可，未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。B超提示膀胱多發(fā)性不規(guī)則占位，呈低回聲改變；右腎上極見低回聲腫塊，約1.5cm×1.2cm，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均。CT提示膀胱左后壁不規(guī)則占位，未見肌層侵犯，精囊三角清晰，盆腔淋巴結(jié)未見明顯腫大；右腎上極占位，向腎外突出，增強(qiáng)后動脈期強(qiáng)化，門脈期呈相對低密度。MRI提示右腎中上部占位，直徑約1.5cm，邊界情，病灶T1期呈等信號，T2期呈略低信號，周圍包膜T2期呈高信號，動態(tài)增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期呈相對低信號；腎盂未見明顯侵犯，腎經(jīng)脈及下腔靜脈通暢，后腹膜未見腫大淋巴結(jié)。膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱左側(cè)壁、后壁及膀胱頸部多發(fā)性菜花樣腫塊，直徑0.5～2.0cm，腫塊均有蒂，二側(cè)輸尿管開口未見侵犯。膀胱腫塊病例提示膀胱乳頭狀尿路上皮癌，Ⅰ～Ⅱ級。KUB+IVP未見明顯異常，血常規(guī)、血生化等檢查未見異常。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異常。入院后先在腰麻下行TURBt術(shù)，術(shù)后1周在全麻下行右腎腫瘤根治性切除術(shù)，術(shù)中見右腎上極約1.5cm×1.5cm大小腫塊，腫塊光滑，包膜完整，呈外生性，腎臟周圍淋巴結(jié)未見腫大，腎經(jīng)脈及下腔靜脈未見癌栓。病理檢查提示右腎嫌色細(xì)胞癌，腎盂、輸尿管未見累及，免疫組織化學(xué)：CK（-），CK7（-），Vimentin（-），CD10（+）。術(shù)后予羥基喜樹堿膀胱灌注化療?；颊咝g(shù)后至今隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 討 論

重復(fù)癌的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道相差懸殊，國外文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為1.2%～10.7%，而國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率僅為0.4%～2.4%[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，重復(fù)癌多見于消化系統(tǒng)惡性腫瘤，泌尿系統(tǒng)重復(fù)癌比較罕見。臨床診斷重復(fù)癌多沿用1932年Warren等[3]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每一種腫瘤必須經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)證實(shí)為惡性；②各有獨(dú)特的病理形態(tài)；③必須排除轉(zhuǎn)移癌。劉復(fù)生等[4]補(bǔ)充提出腫瘤應(yīng)發(fā)生在不同部位，二者不相連續(xù)這一特點(diǎn)。本例病理符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

重復(fù)癌的病因至今尚不明確，一般認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及臨床觀察分析可能與以下因素有關(guān)：①機(jī)體免疫技能低下：第一原發(fā)腫瘤的發(fā)生本來就提示了患者的免疫監(jiān)視和免疫防御等功能的減退，在此基礎(chǔ)上容易再發(fā)癌。②放射治療及化學(xué)治療至癌。③遺傳因素：有腫瘤家族史的患者患重復(fù)癌的概率增加，提示發(fā)生與遺傳有關(guān)。④生活環(huán)境及不良生活方式：如長期暴露在污染環(huán)境中，或嗜煙、酗酒、脂肪攝入過多等，這些至癌因素均會導(dǎo)致再次發(fā)生腫瘤。⑤其他因素：如精神因素。也有人認(rèn)為重復(fù)癌只是偶然巧合。本例病例為膀胱移行細(xì)胞癌及腎癌同時(shí)性重復(fù)癌，除提示患者機(jī)體免疫功能低下外，也說明患者同時(shí)暴露于2種以上因素之中，而不能單一用一種病因解釋。

重復(fù)癌的臨床表現(xiàn)沒有特異性，主要表現(xiàn)各自腫瘤的臨床特點(diǎn)。本例表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿，經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)膀胱及右腎同時(shí)存在占位性病變，進(jìn)一步膀胱鏡及CT、MRI等檢查明確診斷。這提示臨床醫(yī)師不能僅滿足于腎癌或膀胱癌一種診斷，而忽視第二原發(fā)腫瘤病灶的存在。為減少漏診，術(shù)前泌尿系統(tǒng)的詳細(xì)檢查，尤其是B超檢查對發(fā)現(xiàn)有無重復(fù)癌的存在十分重要，必要時(shí)可重復(fù)檢查，CT、IVP、MRI、膀胱鏡等檢查能進(jìn)一步明確診斷。另外，要注意重復(fù)癌與轉(zhuǎn)移癌的鑒別，尤其是同一器官不同部位或兩個(gè)相鄰器官的腫瘤容易誤診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，因此，對于同時(shí)出現(xiàn)的多個(gè)腫瘤占位性病變，特別是不符合“轉(zhuǎn)移”規(guī)律的病灶，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)、全面的檢查、分析，避免將重復(fù)癌誤診為轉(zhuǎn)移癌而延誤或放棄積極手術(shù)治療的機(jī)會。

在治療中應(yīng)注意重復(fù)癌與轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌的治療原則有根本區(qū)別。重復(fù)癌的治療與其各自腫瘤的治療原則相同，應(yīng)根據(jù)腫瘤分期的不同來選擇手術(shù)或放、化療為主的治療方式；而后者則以放療或化療等輔助治療為主，必要時(shí)姑息手術(shù)。目前根治性腎切除是唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法[5]，腎癌對放療或化療均不敏感，對于局限性腎癌，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)有輔助性放、化療。本例腎癌采用根治性切除術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腎經(jīng)脈或腔靜脈有癌栓存在；膀胱癌采用TURBt術(shù)，術(shù)后加用羥基喜樹堿膀胱灌注化療。術(shù)后至今隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，在臨床工作中要注意重復(fù)癌與轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌的鑒別，避免誤診和漏診，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，使患者獲得最佳療效。

[1]張怡梅,倪海英,朱嚴(yán)冰等.重復(fù)癌16例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2006,19(12):53-55.

[2]朱義容.多原發(fā)癌[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2006,19(11):1249-1250.

[3]Warren S,Gates O.Multiple primary malignant tumors:a survery of the literature and a statictical study[J].Am J Cancer,1932,16(5):13 58-1414.

[4]劉復(fù)生,秦德興,王奇璐.多原發(fā)癌172例臨床病理分析[J].中華腫瘤雜志,1979,1(2):113-116.

[5]潘柏年,徐仁方,郭曉等.腎癌525例臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(3):135-137.