夏 冰 陳志恒*

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院（410013）

慢性鼻竇炎（CRS）是指鼻與鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)超過l2周未完全緩解甚至加重。以鼻塞、頭痛、流涕、嗅覺減退等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。其致病因素復(fù)雜，可能與機(jī)體自身及環(huán)境多種因素，包括感染、變態(tài)反應(yīng)、炎癥、遺傳、空氣污染等有關(guān)，但確切發(fā)病機(jī)制不清楚，故藥物保守治療以及傳統(tǒng)手術(shù)療效常常不佳，且復(fù)發(fā)率高，疾病遷延不愈。該病對(duì)患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的負(fù)面影響，并會(huì)導(dǎo)致巨大的醫(yī)療費(fèi)用支出[1]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻-鼻竇炎的一種新的方式，由其照明條件好，可以看清鼻腔鼻竇的各個(gè)角落，能徹底清除病變，可以達(dá)到去除阻塞病變組織，重建和恢復(fù)鼻竇通氣引流和黏液纖毛清除功能的手術(shù)目的[2]。霧化治療法是用霧化的裝置將藥物（溶液或粉末）分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，并進(jìn)入呼吸道及肺內(nèi)，達(dá)到局部治療（解痙、消炎、祛痰）及全身治療目的的新療法。本文將中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2010年1月至2010年10月收入院、行鼻內(nèi)鏡手術(shù)且進(jìn)行霧化治療的30例患者的治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2010年1月～2010年10月共收治入院且行手術(shù)治療30例CRS病例，男性19例，女性11例；發(fā)病年齡最大65歲，最小年齡22歲，平均年齡（36.8±1.5）歲。病程最短1年，最長(zhǎng)12年，平均3.4年。發(fā)病部位為雙側(cè)鼻竇者12例，右側(cè)鼻竇者11例，左側(cè)鼻竇者5例，其中以上頜竇發(fā)病率最高，占總數(shù)的76.7%（23/30），所有病例均出現(xiàn)不同程度的鼻塞、頭痛、流涕、打噴嚏，其中9例出現(xiàn)涕中帶血，12例有嗅覺減退，25例伴有鼻腔息肉。所有患者既往有花粉或塵螨過敏癥狀，有青霉素過敏者1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 具有急性化膿性鼻竇炎的癥狀以及體征。

1.2.2 檢查

①鼻腔檢查，鼻腔黏膜充血腫脹，鼻腔內(nèi)有大量的黏液膿性分泌物。②在鼻竇區(qū)位有壓痛和叩痛多為單側(cè)。③X線鼻竇拍片檢查結(jié)果與臨床檢查相符。

1.3 麻醉及手術(shù)方式

1.3.1 麻醉方式

術(shù)前全身抗生素及激素靜脈補(bǔ)液治療3～5d，術(shù)前均予杜冷丁50mg，非那根25mg強(qiáng)化麻醉。對(duì)單純累及一側(cè)上頜竇患者可行局麻?；颊呷⊙雠P位，頭略偏術(shù)者，以1%丁卡因20mL：0.1%腎上腺素3mL浸濕的棉片進(jìn)行表面麻醉，充分收縮和麻醉總鼻道、中鼻道、嗅裂3次，每次5min，在中鼻甲前端鼻丘和鉤突前緣注射2%利多卡因注射液（含少許腎上腺素）2mL，中鼻甲后端附著處外側(cè)注射2mL。對(duì)累及上頜竇、篩竇、蝶竇或伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉等患者，應(yīng)選擇全麻，這樣在清理病灶時(shí)患者不會(huì)因疼痛而不配合治療出現(xiàn)真菌團(tuán)塊清理不干凈。

1.3.2 手術(shù)方式

手術(shù)參照Messerklinger術(shù)式。首先摘除鼻腔息肉組織，再切除鉤突，打開篩泡，擴(kuò)大上頜竇自然開口，根據(jù)CT顯示開放各組篩竇，伴鼻中隔偏曲者行鼻中隔黏膜下切除術(shù)或鼻中隔成形術(shù)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)病變范圍，以術(shù)中保留中鼻甲為原則，對(duì)正常或黏膜輕度水腫的中鼻甲不作處理，對(duì)解剖異常和黏膜局部息肉樣變的中鼻甲行成形術(shù)，對(duì)嚴(yán)重或廣泛病變的中鼻甲行部分切除術(shù)。術(shù)后采用凡士林紗條填壓鼻腔，3d后取出鼻腔填壓物，根據(jù)鼻腔情況進(jìn)行鼻腔清理，直致術(shù)腔完全上皮化。

1.4 霧化方式

應(yīng)用德國(guó)百瑞公司生產(chǎn)的PARISINUS噴霧系統(tǒng)，加壓器規(guī)格為流量6L/min，壓縮脈沖震蕩波振幅20kPa，壓縮脈沖振蕩頻率為40Hz。氣溶膠特性為噴霧量150mg/min。將慶大霉素8萬單位（2mL）、地塞米松5mg，魚腥草注射液5mL，三種藥物注入霧化器[3]。依次連接45°彎接管和鼻霧化鼻塞。醫(yī)師需用鼻清洗器加溫生理鹽水（25℃）沖洗患者雙鼻腔及鼻道黏膜組織，將鼻道內(nèi)的膿性分泌物沖洗干凈，至雙鼻腔通氣暢為止。患者保持坐姿直立，豎直握住霧化器，將硅膠封閉鼻塞插入一側(cè)鼻孔，霧化鼻塞放入另一側(cè)鼻孔，其周圍不留空隙；張口，關(guān)閉軟腭；應(yīng)注意治療中屏住呼吸，呼吸時(shí)則中斷治療。治療左右鼻孔交替各5min，總計(jì)10min。以手術(shù)后第3天取出鼻腔填壓物后開始，1次/d，治療時(shí)間為2周。

2 結(jié) 果

2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①治愈：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔黏膜上皮化，竇口開放良好，無膿性分泌物；②好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽腫組織形成，有少量膿性分泌物；③無效：癥狀無明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔粘連，息肉形成，竇口開放不良。

2.2 觀察結(jié)果

總治療30例，痊愈20例（66.7%），好轉(zhuǎn)8例（26.7%），無效2例（6.7%），總有效率93.3%。術(shù)后并發(fā)粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%。

3 討 論

慢性鼻竇炎常因急性鼻竇炎未能徹底治愈或反復(fù)發(fā)作而形成。慢性鼻竇炎最主要的癥狀為鼻阻塞、頭痛、鼻膿涕、嗅覺障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。已經(jīng)形成的慢性鼻竇炎，慢性肥厚性鼻炎如果經(jīng)藥物等保守治療效果不佳后就可以考慮做內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是近年來國(guó)內(nèi)外興起的治療慢性鼻竇炎的新技術(shù)，有研究報(bào)道，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展，使慢性慢性鼻竇炎、鼻息肉的一次手術(shù)治愈率達(dá)90%～95%[4]。與傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)相比具有照明好、視野清晰、能直接觀察到病變部位，組織損傷小、保存鼻腔、竇腔生理功能，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[5-8]。

在本組研究中，手術(shù)僅是治療的第一步，術(shù)后全身或鼻腔局部用藥亦是重要的治療手段，還應(yīng)定期行鼻內(nèi)鏡下檢查治療隨訪，對(duì)輕微病變給予及時(shí)處理，為期2周的霧化吸入有效的避免了鼻腔的炎癥、水腫和疼痛，可有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)。近期研究證實(shí)布地奈德可替代文中的霧化藥液[9]。鼻腔霧化吸入布地奈德后，可很快被黏膜吸收，發(fā)揮強(qiáng)大而持久的抗炎作用，從而減輕術(shù)后鼻腔黏膜水腫、滲出、息肉樣變及囊泡生長(zhǎng)，改善鼻腔通氣引流。布地奈德鼻腔霧化治療鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻竇炎癥狀有效率達(dá)71.4%。這與劉濤等[10]報(bào)道的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相對(duì)吻合。并發(fā)過敏的患者雖然進(jìn)行了手術(shù)，但其過敏體質(zhì)并未發(fā)生改變，黏膜極易水腫導(dǎo)致竇口狹窄、息肉復(fù)發(fā)，因此本組患者中有1例因?yàn)轶w質(zhì)過敏而治療無效。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎具有良好臨床療效。術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)操作熟練準(zhǔn)確，術(shù)后定期隨訪，能提高療效，減少并發(fā)癥；同時(shí)術(shù)后進(jìn)行霧化治療，能積極有效的防止并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。

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