楊陸軍

(河南省鹿邑縣人民醫(yī)院內(nèi)科 河南鹿邑 4 7 7 2 0 0)

近年來(lái),高血壓性腦出血發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì),明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家,腦出血發(fā)病后進(jìn)展迅速,病死率高,其治療方法多種多樣,其主要治療措施是積極降低顱內(nèi)壓,保護(hù)血腫周?chē)X組織,控制血壓及防治各種并發(fā)癥。目前,微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除已廣泛開(kāi)展,該方法安全可靠,操作簡(jiǎn)便,療效確切。我科自2004年1月至2009年10月選擇性應(yīng)用顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血78例,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我科住院患者,符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。對(duì)照組為同期家屬要求保守治療患者。對(duì)有以下情況者不作為觀察病例:外傷性腦出血;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血;年齡較小且無(wú)高血壓病史而又不能排除動(dòng)脈瘤破裂者;有出血傾向疾病患者(如血小板減少、血友病等);腦干或小腦出血、出血量＜30mL者(丘腦出血＜10mL者);雙瞳孔散大或呼吸衰竭者。治療組78例,男45例,女33例,年齡33～80歲,平均(56±9.8)歲,病程(6.8±3.8)h。對(duì)照組48例,男28例,女20例,年齡34～85歲,平均(58±10.5)歲,病程(7.6±43.2)h。

1.2 出血部位

治療組:額葉9例,基底節(jié)43例,顳葉5例,頂枕葉7例,丘腦9例。對(duì)照組:額葉6例,基底節(jié)區(qū)24例,顳葉6例,頂枕葉4例,丘腦8例。

1.3 出血量

根據(jù)頭顱CT所示V=1/6π(A×B×C )(A為血腫前后徑,B血腫左右徑,C為血腫上下徑)[1]。治療組出血量(50±14.2)mL,對(duì)照組(54±16.9)mL。

1.4 治療方法

治療組在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上,適時(shí)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù),患者頭部皮膚準(zhǔn)備后,CT定位,避開(kāi)顱內(nèi)、外重要結(jié)構(gòu),根據(jù)穿刺點(diǎn)距血腫中心距離選擇適宜長(zhǎng)度的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針。用2%利多卡因局麻后,使用電鉆驅(qū)動(dòng)穿刺針穿透顱骨,退出電鉆,拔出金屬鉆芯,插入配套塑料針芯至血腫中心部位,拔出針芯,接引流管,以5mL注射器緩慢抽吸出半液態(tài)血液。對(duì)抽吸困難者,可用血腫粉碎針以生理鹽水粉碎作業(yè),并等量沖洗至引流液顏色明顯變淡,此時(shí)注入含尿激酶1～2萬(wàn)單位的生理鹽水2mL,夾閉引流管,2～4h后開(kāi)放引流。術(shù)后24h內(nèi)沖洗2～3次,每次沖洗后均注入含尿激酶1～2萬(wàn)單位的生理鹽水2mL,夾閉引流管,2～4h后開(kāi)放引流,24h后復(fù)查CT了解血腫情況,并根據(jù)頭顱CT情況決定沖洗、引流的次數(shù),至血腫消失70%～80%時(shí),無(wú)異常情況可拔除穿刺針。對(duì)照組給予調(diào)整血壓、降低顱內(nèi)壓、防止再出血、對(duì)癥支持治療并防止各種并發(fā)癥。

1.5 療效評(píng)定

選擇治療21d時(shí)神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈:能獨(dú)立或扶杖行走基本能參加正常日常生活。好轉(zhuǎn):雖然不能獨(dú)立或扶杖行走,但神志清楚。死亡:治療無(wú)效死亡。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況

血腫清除率(術(shù)前出血量-拔針時(shí)殘留血量)/術(shù)前出血量達(dá)72%～86%,平均80%。

2.2 治療結(jié)果

治療組:治愈27例,好轉(zhuǎn)40例,死亡11例,有效率85%。對(duì)照組:治愈:6例,好轉(zhuǎn)24例,死亡18例,有效率62.5%。2組有效率比較差異有非常顯著性(P<0.01),治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

3.1 微創(chuàng)穿刺術(shù)患者的選擇

盡管微創(chuàng)穿刺術(shù)簡(jiǎn)便、有效,但一定要注意病例選擇。其適應(yīng)癥為高血壓性腦出血、基底節(jié)區(qū)出血＞30mL、腦葉出血＞10mL;對(duì)于血腫量雖小于上述標(biāo)準(zhǔn),但位于重要功能區(qū)引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者也可考慮為適應(yīng)證。以下情況避免選擇:對(duì)于血小板減少癥、血友病等有出血傾向者;患者出血為外傷或腦動(dòng)脈瘤破裂者;年齡較小且無(wú)高血壓病史而又不能排除動(dòng)脈瘤破裂者;腦干出血者;高齡患者合并多臟器功能障礙或其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者,應(yīng)綜合考慮,慎重施行。對(duì)于小腦出血者,由于枕部顱骨較厚,進(jìn)針?lè)较虿灰渍莆?易損傷靜脈竇,亦應(yīng)慎重施行穿刺術(shù)。

3.2 治療方法比較

高血壓性腦出血發(fā)病率高、致殘率高、致死率高,內(nèi)科保守治療效果差,而外科開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后后遺癥嚴(yán)重,致死率亦高達(dá)28%～48%[2]。同時(shí)腦出血早期破裂的血管主要是血腫壓迫止血,開(kāi)顱清除血腫后使顱內(nèi)壓降低,壓迫止血作用消失導(dǎo)致原發(fā)出血灶再出血,且開(kāi)顱手術(shù)可損傷腦組織,增加術(shù)后并發(fā)癥和再出血的危險(xiǎn)[3]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)器械設(shè)計(jì)科學(xué)合理,操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,能迅速清除顱內(nèi)血腫,減輕腦組織損傷,降低顱內(nèi)壓,防止腦疝形成,可將手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷減小到最低程度。本組資料顯示微創(chuàng)穿刺術(shù)治療患者的治愈率、有效率均顯著高于內(nèi)科保守治療組,且死亡率低于對(duì)照組。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

危重腦出血患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,主要原因是腦疝致生命中樞衰竭所致。故有學(xué)者提倡超早期實(shí)施穿刺術(shù)(6h內(nèi)),但有的高血壓性腦出血在6h內(nèi)尚未完全停止[4],且有報(bào)道在發(fā)病6h內(nèi)行微創(chuàng)穿刺術(shù)者再出血發(fā)生率高于6h后穿刺者[5],所以,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該是挽救生命、減輕神經(jīng)功能損傷與避免再出血之間的一個(gè)平衡點(diǎn),故穿刺時(shí)機(jī)須具體情況具體分析。一般來(lái)說(shuō),如患者病情危重,時(shí)刻有生命危險(xiǎn)者,應(yīng)立即實(shí)施穿刺治療,如病情許可,在6h后穿刺更適宜。穿刺治療不宜太晚,否則可能繼發(fā)腦水腫,加重腦組織損傷,致使治療效果差。

3.4 再出血防治

再出血是患者致死的重要因素,其原因可能有:(1)首次清除量大,血腫顯著縮小,血管失去周?chē)M織支持而再次破裂出血[6],一般認(rèn)為首次清除量不宜超過(guò)40%～70%,抽吸負(fù)壓過(guò)大、過(guò)猛也可導(dǎo)致血管損傷出血。(2)血壓不穩(wěn)定。高血壓是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,也是再出血的原因之一,尤其是血壓波動(dòng)較大者。因此應(yīng)使患者保持安靜,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑和降壓藥以防止血壓波動(dòng)。穿刺術(shù)中一旦出現(xiàn)新鮮血液應(yīng)考慮到再出血,此時(shí)須停止抽吸,應(yīng)用腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗,并注入立止血1ku,一般均能止血。術(shù)后開(kāi)放引流,及時(shí)復(fù)查CT,了解顱內(nèi)情況。

3.5 拔針時(shí)機(jī)

復(fù)查CT在血腫量較前減少70%～80%時(shí),夾閉引流管24h無(wú)異常情況即可拔除穿刺針,不必過(guò)分抽吸完全,否則因血腫縮小,穿刺針與腦組織接觸易損傷致再出血。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)具有及時(shí)、簡(jiǎn)便、治療安全、效果可靠等特點(diǎn),是治療高血壓性腦出血的有效方法。在臨床工作中,一定要選擇好病例,把握穿刺時(shí)機(jī),控制首次清除量,調(diào)控血壓,防止再出血的發(fā)生,以便進(jìn)一步提高療效,改善預(yù)后。

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