李志強

山西省長治醫(yī)學院成教臨床本科脫產(chǎn)35班（046000）

脛骨中下段骨折是骨科臨床常見損傷之一，并且脛骨中下段具有軟組織覆蓋少、血液供應差、靠近踝關節(jié)等解剖特點，易出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合、感染、關節(jié)功能受限等并發(fā)癥[1]。自2007年運用有限接觸加壓鋼板及脛骨帶鎖髓內釘治療閉合性脛骨中下段骨折75例，為比較二者的療效現(xiàn)作回顧性總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例75例，男性40例，女性35例。年齡20～70歲，平均年齡35歲，重物壓傷33例，踢傷5例，旋轉暴力扭傷者37例，合并腓骨骨折70例，均為閉合新鮮骨折。軟組織損傷采用Ostern HJ分類均為Ⅰ度損傷，骨折按AO分類42A2.1型15例，42B2.1型40例，42B1.1型12例，42C2.2型5例，42C3.1型3例。均符合脛骨骨折的絕對適應證及相對適應證。有限接觸加壓鋼板35例，帶鎖髓內釘40例。

1.2 治療方法

1.2.1 有限接觸加壓鋼板固定

閉合新鮮脛骨中下段骨折常規(guī)抬高患肢制動，應用脫水消腫藥物，有張力性水泡時給予無菌穿刺，濕敷，待皮膚干燥，軟組織腫脹消退，可見皮膚皺褶后行切開復位內固定術。術前靜脈注射抗生素，在腰麻或全麻下患者仰臥位，無止血帶使用禁忌證，在患肢大腿根部上止血帶。以骨折斷端為中心，根據(jù)骨折及軟組織情況取前外側切口位于脛骨嵴外側1cm處。切開皮膚及皮下組織皮瓣，不行皮下分離，保護好皮瓣尤其內側皮瓣，顯露骨折斷端盡量減少骨膜剝離或行骨膜外剝離，只在骨折邊沿處行骨膜下剝離，復位骨折，以有限接觸加壓鋼板脛骨外側固定，術中拍片看復位及內固定物位置，切口內側放橡皮引流條，術后48h內拔引流條，術后患肢給予小腿支具外固定。12～14d拆線后，指導患者行膝踝關節(jié)功能鍛煉[2]。

1.2.2 脛骨帶鎖髓內釘固定

閉合新鮮脛骨中下段骨折常規(guī)抬高患肢制動，應用脫水消腫藥物，軟組織腫脹減輕后，術前靜脈注射抗生素，術前測量脛骨所需置入髓內釘?shù)拇笾麻L度及直徑。在全麻或腰麻下患者仰臥位，不使用止血帶以防止術后肢體腫脹，對于脛骨中下段骨折切口：膝關節(jié)屈曲90°，切口及起始點緊靠髕骨肌腱內側觸摸關節(jié)，將尖銳彎錐于脛骨結節(jié)上方骨皮質較薄弱處開孔，將彎錐插入髓腔與骨干軸線呈一直線，此時將骨折閉合復位插入導針至骨折遠端踝關節(jié)近側2～3cm，術中拍片導針滿意經(jīng)導針逐號擴髓直到比術前所測大1mm，以防止插入髓內釘時骨折斷端分離。插入髓內釘，釘越過骨折斷端，在骨折遠側端施以反方向力以使斷端緊密結合，術中拍片復位及釘?shù)奈恢脻M意后，先鎖遠端螺絲釘兩枚，在髓內釘進釘處將髓內釘向近心側加壓，以髓內釘不動為準，放置近端螺絲釘，再次拍片復查髓內釘及螺絲釘無誤后縫合切口。同樣給予小腿支具固定。切口拆線后指導其行膝踝關節(jié)功能鍛煉[3]。

2 結 果

根據(jù)Mazur等踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)，從有無疼痛步態(tài)、踝關節(jié)活動范圍、軟組織腫脹等方面進行評分。優(yōu)：＞92分，踝關節(jié)無痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達正常3/4；可：65～86分，活動時疼痛，步態(tài)正常，活動度為正常的1/2；差：＜65分，跛行，踝關節(jié)腫脹，活動度＜1/2。骨折愈合標準參考perkins愈合周：下肢螺旋，長斜行骨折臨床愈合6周，牢固愈合12周；橫行骨折臨床愈合12周，牢固愈合24周。臨床體征及X線片，復雜骨折愈合時間要相應延長，時間只做參考。本組75例均獲得隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均10個月。行有限接觸加壓鋼板LCDCP治療者2例切口皮膚表皮有壞死經(jīng)換藥愈合，無鋼板裸露。脛骨帶鎖髓內釘無切口皮膚壞死，切口Ⅰ期愈合。根據(jù)上述標準有限接觸加壓鋼板治療者35例功能評分系統(tǒng)優(yōu)30例、良4例、可1例，優(yōu)良率達到95%，無1例骨不愈合及延遲愈合。脛骨帶鎖髓內釘治療者40例功能評分系統(tǒng)優(yōu)35例，良4例，可1例，優(yōu)良率達到95%，未見骨不愈合及延遲愈合。

3 討 論

閉合性脛骨中下段骨折的治療方法對其療效有直接的影響，我們治療的目的就是恢復小腿的承重機能而骨折的愈合情況直接影響這機能的恢復。在這里只討論手術內固定治療方法對骨愈合的影響[4-6]。①為防止感染，上述兩種內固定術前均要求患肢腫脹消退，可見皮膚皺褶，切口局部皮膚無感染表現(xiàn)；張力性水泡；術中無菌操作。②內固定物的選擇：應根據(jù)皮膚情況：切口周圍皮膚有壞死張力性水泡形成，首選帶鎖髓內釘，反之二者都可；骨折類型：脛骨中下段軟組織覆蓋少，骨皮質血液供應差，當脛骨下段發(fā)生骨折時骨膜斷裂，滋養(yǎng)動脈及營養(yǎng)血管易受損傷導致骨折遠端血液供應差，易發(fā)生骨折不愈合。為減輕手術二次對骨膜的損傷，對橫行、短斜行骨折應用有限接觸加壓鋼板（LC-DCP）可減少鋼板和骨皮質之間的接觸面積，減少對骨膜血運損傷，而對長斜型、螺旋型、復雜骨折采用帶鎖髓內釘，由于其用閉合復位可避免軟組織鉸鏈作用的破壞，可最大限度的保護骨膜血運。③在運用有限接觸加壓鋼板內固定時切開復位取脛骨的前外側切口。術中不做切口皮下分離，僅在骨折斷端做1～2cm的骨膜剝離，以減輕手術操作對骨膜的損傷，LC-DCP鋼板放于脛骨外側不做大范圍的骨膜剝離。脛骨帶鎖髓內釘內固定采取輕柔的閉合復位，避免加重軟組織的損傷同時不干擾骨折端的血液循環(huán)，輕度擴髓，減輕對髓內血管的損傷，髓內釘?shù)拈L度應插入軟骨下骨。對釘進行穩(wěn)定交鎖。④良好的復位及內固定并不表示可以盲目的鍛煉，在骨折愈合的不同階段切不可超過骨折修復組織的應變耐受力，否則可造成骨折的延遲愈合及不愈合，因此合理的功能鍛煉也是骨折治療促進骨折愈合的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，閉合性脛骨中下段骨折治療在現(xiàn)在社會保守治療患者已不能接受長時間的石膏外固定，同時其造成的并發(fā)癥也較多，我們在適當放寬手術適應證根據(jù)BO的固定原則在治療閉合性脛骨中下段骨折運用兩種不同的內固定方法在臨床治療中依據(jù)患者的具體情況，骨折類型，軟組織損傷程度，靈活選擇不同的治療方法取得了較好的治療效果。

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[5] 狄勛元,周圍,李景云.骨科醫(yī)師進修必讀[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:18.

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